ICU2013年学习计划4月.docVIP

学习日期 2013-04-25 学习地点 ICU医办室 主讲人 李素花 参加人员 题目 机械通气的临床应用 学习内容 机械通气原理：通过正压通气建立呼吸道口与肺泡间的压力差。 机械通气的呼吸生理学基础：1、机械通气的作用 改善通气；改善换气；缓解呼吸肌疲劳。2、机械通气副作用 肺损伤；抑制循环功能。3、传统理论—改善气体交换，维持正常的动脉血气；现代理论—减少肺损伤和循环功能抑制，维持组织氧供。4、肺的特性 肺的弹性－如同“弹簧”一样，a、在弹限度内压力－容量成线性变化，肺不容易损伤；b、超过弹性限度，就如同“弹簧扭曲变形，不能回复”，肺泡膜破损，肺泡毛细血管通透性增加，肺大量蛋白水外渗。c、再增加压力，肺泡会破裂，肺间质气肿，肺气胸等。 因此机械通气要在弹性限度内通气。 机械通气与压力容积（P-V ）曲线 两段一点 陡直段、高位平坦段和高位拐点 陡直段容积超过2000ml 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP PEEP 3-5cmH2O 正常陡直段的容量 TLC 5000ml FRC 5000×40% 2000ml UIP 5000×90% 4500ml UIP-FRC 2500ml 正常肺P-V曲线的特点： 陡直段 高位平坦段 UIP：肺过度膨胀点，顺应性下降 肺顺应性最大，容积与压力呈直线关系 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 相当于肺总量的85－90％ 容积显著增大，压力轻度增高 容积轻度增高，压力显著增大 相当于吸气末肺容积 Vei 20ml/kg 肺损伤发生率低，对循环功能抑制轻 肺损伤发生率显著增高，对循环功能抑制强 跨肺压35-50cmH2O 容量是肺组织能耐受的潮气量 避免在此位置进行机械通气 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O 自主呼吸和MV的适宜部位 机械通气的适应症 1、预防性通气治疗：1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者：a、严重的颅外伤；b、严重的 COPD 患者腹、胸部手术后；c、术后严重的感染；d、重大创伤后; 2. 减轻心血管系统负荷 ：a、脏术后；b、心脏功能降低或冠状动脉供血不足者行大手术后 2、治疗性通气治疗：1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：a、COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等；b、继发于严重创伤、休克、感染、中毒等出现的 ARDS；c、严重胸部外伤后合并呼吸衰竭；d、哮喘或气道狭窄导致的呼吸衰竭；e、急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：a、中枢神经系统疾病或其他原因引起的呼吸中枢功能不全，如脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。b、神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林－巴利综合征等。c、心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。 内源性PEEP（AUTO-PEEP）：呼气末，呼气流速不能降为零，仍存在呼出气流，肺泡内压高于大气压，这时肺泡内压称为PEEPi。形成原因：气道阻塞（支气管哮喘）①气道陷闭（COPD）；②吸呼气时间比缩短，呼吸频率加快（ARDS）。 对抗PEEPi：支气管哮喘患者一般给予低PEEP 3-5cmH2O ， COPD患者一般给予PEEPi的50-85%。 神经肌肉疾病的机械通气治疗 机械通气策略：大潮气量通气 正常P-V曲线 自主呼吸代偿作用减弱： 大潮气量 12-15ml/Kg 或正常潮气量+PEEP ——神经-肌肉疾病、药物中毒、手术及麻醉 小气道-肺泡陷闭；易感染 中枢神经疾病-呼吸衰竭特点：1、呼吸中枢抑制 → 呼吸运动减弱或不规则 → PaCO2升高 PaO2下降 → 呼 酸 和 低 氧 血 症。 2、呼吸中枢抑制 →呼吸道分泌物增多，咳嗽反射减弱 → 气道阻力增高 → 严重低氧血症。 中枢神经疾病-通气模式的选择：1、早期——指令性通气为主（定压、定容均可），2、随病情好转，可改为自主性通气模式。 中枢神经疾病-通气参数的设置：原则：大潮气量，低呼吸频率，尽量避免PEEP；动脉血气pH维持在正常偏高或略高于正常水平，避免脑血流量的增加。设置：VT： 12-15ml/kg； RR: 10-16次/min； I:E：1 : 2 -2.5； 间断膨肺：P（20-30mmHg）Vt 15ml/kg 危重度支气管哮喘的机械通气治疗 病理特点：平滑肌痉挛，黏膜水肿，粘液栓阻塞→气体陷闭 →肺过度充气 →FRC增加 →潮气量减少 ↓→Auto-PEEP →潮气量减少 重症哮喘患者的机械通气指征 紧急适应症：心脏或呼吸骤停； 意识障碍； 濒死呼吸。一般适应症：进行性加重的呼酸，严重的代酸、低氧血症。 机械通气策略 定压通气：⑴P-V :FRC增大；陡直段的容积显著减小