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2014年自主选拔学科竞赛类申请表 科类：（ ）文科 （ ）理科 填表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 一寸免冠照 民 族 高考报名地 政治面貌 身份证号 外语语种 色盲色弱 手机号 所在中学/班级 中学邮编 中学地址 中学电话 中学联系人 家庭地址 家庭邮编 家庭成员 称 谓 姓 名 工作单位 职务 联系电话 学科竞赛成绩 爱好/特长 专业志愿 是否服从调剂： 中学推荐意见 校 长： 年 月 日（学校盖章） 说 明：请按要求完整填写表格中内容，内容必须真实、清晰，使用黑色签字笔亲笔签名