中内讲义-40.doc

第四十单元　内伤发热细目一：概述 一、内伤发热的概念及源流　　1.内伤发热的概念　　内伤发热是指以内伤为病因，以脏腑功能失调，气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长。临床上多表现为低热，但有时可以是高热。　　2.内伤发热的源流　　《内经》有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。　　《金匮要略》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。　　《小儿药证直诀》提出了五脏热证的用方，并将肾气丸化裁为六味地黄丸。　　李东垣提出气虚发热的辨证及治疗，以补中益气汤作为主要方剂，使甘温除热的治法具体化。　　朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。《景岳全书》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂。　　《症因脉治》最先提出“内伤发热”这一病名。　　《证治汇补》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热等。《医林改锗》及《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗作出了重要贡献。　　二、内伤发热与西医病名的关系　　西医学所称的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病、以及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，在有内伤发热的临床表现时；均可参照本节辨证论治。 细目二：病因病机 一、内伤发热的常见病因　　体虚久病、饮食劳倦、情志失调、跌仆出血。　　二、内伤发热的病机要点及转化　　内伤发热的基本病机是气血阴阳亏虚、脏腑功能失调。　　病理性质大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实；由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热。　　如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。他如气郁发热日久，热伤阴津，则转化为气郁阴虚；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，发展为阳虚发热。 细目三：诊断和类证鉴别 .　　一、内伤发热的诊断要点　　1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。　　2.一般有气、血、水壅遏或气血阴阳亏虚的病史，或有反复发热的病史。　　3.无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。　　二、内伤发热与外感发热的鉴别要点　　内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。 细目四：辨证论治 一、内伤发热总的治疗原则　　实火宜清，虚火宜补。属实者，宜解郁、活血、除湿，适当配伍清热；属虚者，应益气、养血、滋阴、温阳。虚实夹杂者，则宜兼顾之。　　二、气虚、气郁、血瘀、血虚、阳虚、痰湿和阴虚发热等证候的主症、治法和方药　　【须牢记的架构图】 1.阴虚发热　　主症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。　　治法：滋阴清热。　　代表方：清骨散加减。　　常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽、鳖甲。　　2.血虚发热　　主症：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。　　治法：益气养血。　　代表方：归脾汤加减。　　常用药：黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香。　　3.气虚发热　　主症：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。　　治法：益气健脾，甘温除热。　　代表方：补中益气汤加减。　　常用药：黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。　　4.阳虚发热　　主症：发热而欲近衣被，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色 白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。　　治法：温补阳气，引火归原。　　代表方：金匮肾气丸加减。　　常用药：附子、桂枝、山茱萸、地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻。　　5.气郁发热　　主症：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。　　治法：疏肝理气，解郁泄热。