培训课件-休克病人的评估及护理.pptVIP

CVP 整体循环情况 四肢皮肤湿冷 心输出量减少 脉压差变小 外周阻力增加 尿量 大脑灌注情况 神志 体表灌注情况 皮肤 内脏血流灌注情况血压脉搏 血容量 及时发现病情变化的线索来判断病情 休克的诊断 SBP90mmHg，脉压差20mmHg 有组织血流灌注不良的表现 尿量25 ml/h 出现代酸。AB或SB 21mmol/L，乳酸2 mmol/L 低血压不一定是休克，休克必须有微循环障碍和组织灌注不足的表现。 休克的治疗原则 第一步：迅速扩容 根本性：消除休克的致病因素 维护重要器官功能 纠正水、电解质紊乱及酸中毒 治疗 急救 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的使用 改善微循环 控制感染 激素的使用 治疗：1、一般紧急措施 积极处理引起休克的原发伤、病 及早建立静脉通道（中心静脉穿刺） 控制活动性大出血 保证呼吸道通畅 创伤、骨折制动 创伤后疼痛的处理 休克体位、保暖 抽血送检 留置导尿管 监测CVP、心电监护 治疗：2、补充血容量 液体复苏的目的 恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 维持正常凝血功能 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化 CVP BP 临床提示 处理原则 ↓ ↓ 正常 ↑ 进行性 ↑ ↓ 正常 ↓ ↑ 进行性↓ 血容量严重不足 血容量不足 左心排血量低或血容量不足 循环血量过多或外周血管阻力过高 心包填塞或严重心功能不全 充分补液 适当补液 补液试验,加强左心功能,用升压药 加强利尿,减少输液量或扩血管药物 解除心包填塞,改善心功能,给强心药,纠正酸中毒,舒张血管 扩容 及时、快速、足量。失血补血、失水补水，先晶后胶，先快后慢。 在连续监测血压 、CVP 和尿量的基础上估计和调整补液量。 小容量复苏 限制性液体复苏 血容量基本补足的指征 神志清楚，安静 四肢温暖，皮肤红润，末梢循环良好 SBP100mmHg，脉压差30 mmHg 脉搏有力，100次/分 尿量40~50ml/h CVP正常， HCT 35% 呼吸平稳，无缺氧表现 电解质和酸碱平衡正常 治疗：3、积极处理原发病 在治疗休克中，消除引起休克的病因和恢复有效循环血量同等重要。 治疗：4、血管活性药物的应用 血管活性药物应该在扩容的基础上应用，不宜单独使用。 血管收缩药 血管扩张药 强心药 治疗：5、纠正酸碱平衡失调 呼碱 代酸 处理的关键在于补充血容量和改善组织灌注 重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，仍需使用碱性药物。 治疗：6、糖皮质激素 用于严重休克及感染性休克 常用药物 甲基强的松龙 、地塞米松 治疗： 7、控制感染 处理原发感染灶 应用抗菌药 治疗： 8、保护脏器功能 利尿、透析 强心、利尿 呼吸机 肾衰 心衰 ARDS 休克复苏的“终点” 休克后复苏要达到全身有足够的血液灌流，氧供能充分满足氧耗的需要，完全纠正细胞缺血和恢复了细胞的能量储备------ ------复苏的“终点” 复苏终点的指标 传统的临床判断复苏终点的指标 血压、心率和尿量恢复 现代判断复苏终点的指标 血乳酸盐 混合静脉血氧饱和度 胃粘膜内pH 碱缺失（BD） 在24 h内恢复上述反映组织灌流的指标到正常值水平  不明原因的脉搏加快 脉压差减小 意识和表情 护理评估 病史 不明原因的脉搏加快、脉压差减少 尿量 意识和表情 皮肤色泽和温度 病例分析 男，35岁，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。 入院后护理评估资料:患者精神紧张、面色苍白，脉搏120次/分，细弱，血压90/70mmHg，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。 临床诊断：肝破裂 问题 1、此病人是否存在休克，若存在属于哪一类？ 2、该病人当前的主要护理诊断？ 3、分析这个病例最主要的护理措施有哪些？ 护理诊断/合作性问题 1.体液不足 与急性大量失血、失液有关。 2.组织灌注量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关。 3.心输出量减少 与冠状动脉供血减少、心肌缺氧和损害等有关。 4.气