培训课件-肺炎与优化抗菌治疗策略.pptVIP

大环内酯类与氯霉素、林可霉素都是作用于核糖体50s亚基，联合使用会因竞争靶位而出现拮抗。碳青霉烯类为强力的酶诱导剂，因产酶而使β-内酰胺类药物灭活，故不能联合头孢菌素和青霉素类。美罗培南与环丙沙星可以具有共同的外排泵耐药机制，二者不应联合使用。 抗菌药物联合应用 需要注意的几点： “扩大覆盖”不是“大包抄”： 联合治疗的一个重要目的是扩大覆盖，以避免经验性治疗覆盖不足影响预后，这是在病原学诊断不明情况下的无奈选择。 一般说根据某种感染常见病原谱分布的前 2～3 位致病菌加以覆盖即可，不要企图广布“天罗地网”。有人在重症感染特别是器官移植受者将抗菌药 抗G+和G- 、抗真菌药、抗病毒药甚至抗结核药联用，“全方位出击”，这是错误的。合理和足够覆盖的关键是综合知识和经验，善作判断。 警惕毒副作用增加： 有相同毒副作用的药物如氨基糖苷类和万古霉素不要联合。 β-内酰胺类联合氨基糖苷类方案中后者应用5～7d即可，延长使用不会进一步提高疗效，徒然增加不良反应。联合用药亦可能增加二重感染，应予警惕。 做到“真正联合” 而非“虚假联合”： “真正联合”必须是敏感药物的联合，选择药物应当参考当地耐药监测资料、分离病株的药敏资料和抗菌药物治疗史，凡病人近3个月内按正规疗程使用过的抗菌药物都应尽可能避免再用。 联合方案需要调整时应注意保持方案的完整性，即整体更换，而不是替换其中一种药物，除非有肯定依据可以单一换药。一个联合方案无效，很可能是二者都耐药，更换其中一种，则实际变成单药治疗，看似联合，实质只是“虚假联合”，非但不能保证疗效，而且可能增加不良反应和医疗费用。 最初经验治疗是否联用万古以针对MRSA，有研究认为，下呼吸道标本涂片发现 G+ 球菌与培养分离到MRSA之间的高度一致，因而主张在涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联用万古霉素。 涂片和培养应互相印证，如涂片发现形态典型的苛养菌（肺链、流感嗜血）即使培养阴性，仍有重要诊断意义。 相反，如培养GNB生长而涂片不能发现细菌，则提示浓度很低，这种GNB培养阳性结果大多没临床意义。 抗生素治疗原则：既要到位，又不要越位！！ 运用抗菌药物的 PK/PD 原理指导临床用药。 浓度依赖型：氨基糖苷类、氟喹诺酮类 时间依赖型：β-内酰胺类、大环内酯类 T＞MIC：血药浓度超过MIC持续时间与两次给药的百分比 ＜MIC 无效、无突变 MSW疗效可、易突变 ＞MPC疗效佳、无突变 PK/PD（AUC/MIC T＞MIC） 抗 生 素 血 药 浓 度 MSW（突变选择窗） MPC（防突变浓度） MIC 时间 青霉素剂量给的很高但仅每天1～2次，这不符合PK/PD原理，因青半衰期为0.5h，需q6h→q4h，才能达到时间＞最低抑菌强度＞40%（T ＞MIC ＞40% ）的基本要求。 在用时间依赖型抗生素治疗效果不好时，可根据T＞MIC原则采用 3D 方法： Drug：选择抗菌活性更为优异的抗菌药 MIC90值低的药物）；充分的用药量 Dose：增加每天用药次数；增加每次使用剂量 Duration：延长每次药物的点滴时间 抗生素治疗的3R原则： Right time Right patient Right Antibiotic 抗生素治疗48～72 小时若治疗有效表现为体温下降、症状改善、WBC↓或恢复正常，CRP、PCT正常，CPIS评分＜6分、胸片病灶吸收较迟。如用药72小时无改善，主要原因： 药物未能覆盖致病菌、细菌耐药 特殊病原体：TB、真菌、病毒等 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制） 非感染性疾病 药物热 初始治疗无效的肺部感染： 可以从以下四个方面分析治疗失败的原因（A、B、C、D）： Diagnosis（诊断及鉴别诊断）： 根据患者症状、胸片的变化等各个方面做出诊断和鉴别诊断，确定是不是感染，是什么感染？这是医生的基本功。 Bacterium（微生物）： 判断感染病原微生物的类型，包括病毒。所用的药物是否能覆盖？以及相关耐药情况。 Antibiotic（抗生素）： 所用抗生素的抗菌谱、剂量、给药途径、药物间的相互作用是否影响到该药的生物利用度、在组织中是否达到有效的生物浓度、以及与饮食之间的关系等等。 Condition（状态）：包括两个方面 患者的状态：有无免疫功能缺陷，是否合并有糖尿病及肝肾功能损害、或者免疫功能比较低下、呼吸道黏膜清除作用减弱、咳嗽反射及吞咽功能障碍的患者，抗生素治疗容易失败。 感染灶的状态：例如脓疡破溃至胸腔导致脓胸，引流不畅的患者，单纯使用抗生素治疗容易导致初始治疗失败。 永远不耐药的药物——切开霉素 对于患者的治疗，主要考虑： 诊断患者是否为感染； 致病菌以及其耐药情况，选择抗生素能否覆盖致病菌； 根据抗生素药代动力学