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脑出血 神经内科二病区 一定义 　　　　 　脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。 　高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 　先天性动脉瘤； 　颅内动-静脉畸形； 　脑动脉炎及血液病。　　 二、病因： 1、发病机制： 　　　　　　　　　　　　　　　 　高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂 　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　出血 　高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂 缺血缺氧 三、发病机制和病理变化 2、病理变化： 　 70％脑出血发生于基底节区 　 的壳核及内囊区。 出血→血肿→颅内容积↑　　 　 　　　 脑疝―→脑干→死亡 脑组织缺血、水肿―→颅内压↑ 压迫 1、基底节区（内囊）出血 　　　　壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 　　　 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症） ①、轻型　双眼球不能向病灶对侧同向凝视 　　　　失语 　　　　系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 四、临床表现 基底节区（内囊）出血 　　　　壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 　　　　对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 ②、重型高热、昏迷、瞳孔改变 　　　　呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 　　　　丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 2、脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃 内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。 3、小脑出血 　轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 　衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点） 　重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 　内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 　死亡（血肿压迫脑干所导致） 4、脑室出血（最为严重） 　轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶 症状。 　重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散 大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速 死亡。 5、脑叶出血 　顶叶出血最常见 　头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 　血破入珠网膜下腔）。 　偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 　状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。 辅助检查 　 2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。 3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。　 4、血常规：WBC增高。 1、头颅CT或MRI（首选检查项目） 　病后立即出现高密度影像。 5、脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝） 6、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。 五、治疗要点 治疗原则： 控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理； 手术治疗。 手术治疗： 手术指证： ① 基底节区出血：出血量 ≥30ml，可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命 ② 小脑出血：易形成脑疝，出血量 ≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 ③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 ④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗； 重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 六、护理措施 （一）一般护理 1、绝对卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 2、 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 3、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。 4、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。 5、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。 1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。 2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋 （使用抗反流引流袋），导尿管每 2周更换一次，据医嘱留取尿标本做 细菌培养，定 时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。 （二）并发症的护理和预防 3、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎