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审批要点：
核发 □城市排水许可证
□临时城市排水许可证 编号 排水地址 排水总量 立方米/日 排水口 个 有效期限 发证日期 （以上由审批部门填写）
城市排水许可申请表
项目名称：
申请单位：
申请日期：
用户基本情况
申请单位 单位地址 组织机构
代码证号 营业执照
注册号 法人代表 邮政编码 联 系 人 联系电话 项目名称 项目地点 经营项目
（或产品） 用水总量
（M3/日） 其中自备水源供水（M3/日） 排水量
（M3/日） 总量 其中工业污水 其中生活污水 排水口数量（个） 排水方式 主要污染物 污水处理能力（M3/日） 污水处理工艺 排水工程规划许可证号 城市道路挖掘许可证号 水质检测单位及报告书编号 是否首次申报排水许可
[是/否（原排水许可证号）]
现有排水管网平面示意图（在其中标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等）：
审批情况
用户及用户主管部门排水申请：
年 月 日（盖章）
审查部门意见：
年 月 日（盖章）
批准部门意见：
年 月 日（盖章）
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