86妊娠期糖尿病孕期管理策略(退修).docVIP

妊娠期糖尿病患者孕期管理策略 福建省厦门市集美区妇幼保健院（厦门 361002）郑 冰 2005年中华医学会围产医学分会成立全国妊娠合并糖尿病协作组，随后开展了全国范围内的多中心研究，但迄今为止仍未形成妊娠期糖尿病的诊治规范。我院自2007年按照孕产妇管理规范开展孕中期50 g葡萄糖筛查实验及75 g葡萄糖耐量试验，虽然诊断了一些妊娠期糖耐量受损（GIGT）及妊娠期糖尿病（GDM）患者，但由于认识不足及条件限制，将这些孕妇均转诊至上级医院，后发现她们并未能接受到规范的处理治疗。因此，自2008年9月开始，我院对GDM孕妇进行系统管理。现报告如下。 1 资料与方法 2008年9月—2010年9月（至哪年哪月？），我院在677例孕中期孕妇中检出妊娠期糖耐量受损93例，GDM孕妇61例。诊断标准采用《妇产科学》第7版中规定的50 g葡萄糖筛查结果及75 g葡萄糖耐量试验结果。对其中40例GDM患者进行了“一对一”的糖尿病知识宣教、饮食指导（采用食物交换份法）及运动指导。 2 结果 40例中，37例（92.5％）能够理解指导者意图，对自身身体状况及GDM可能给孕妇本身及胎儿带来的不良影响有一定了解，并能够接受医务人员告知的饮食控制及血糖监测过程，达到血糖控制目标；1例孕妇及其家属文化程度低，完全不能领会指导者意图，并因为经济原因拒绝转诊；2例因移居外地失访。在37例接受指导的孕妇中，5例（13.5%）经饮食调控无法将血糖控制在目标范围内，在2周后开始接受胰岛素治疗。分娩巨大儿1例（2.7%）。低体重儿2例（5.4%），早产2例（5.4%），新生儿死亡1例（2.7%）。孕晚期合并子痫前期3例（8.1%）。发生新生儿低血糖1例（2.7%）。 3 讨论 3.1 GDM孕期管理的趋势：随着GDM筛查的常规化，越来越多的GDM孕妇被检出，但是，目前的孕产妇管理程序尚未涉及GDM孕妇的规范化管理，因此，需要各级围产保健部门按照自身实际条件设定管理规范，并确保其实施。县（区）级妇幼保健院作为围生期保健的基层部门，在国家医疗制度改革的趋势中将承担更多的实际工作，因此对GDM妇女不能推卸责任而仅以转诊处理。糖尿病宣教结合饮食、运动治疗对GDM孕妇方便有效，包括需要接受胰岛素治疗的孕妇。 3.2 GDM孕期管理的人员培训及配置：开展孕产妇保健的各级妇幼保健机构及综合性医院均应对直接接触孕妇的医生和护士进行GDM基础知识和规范化管理程序的培训。根据发达国家的成功经验，GDM孕妇治疗策略中尤为重要的是围生保健团队，包括围生医学专家、糖尿病学专家、内科医生、诊治视网膜病变的眼科医生、长期致力于DM患者的护士、营养师、新生儿学专家和具有相当实力的NICU[1]。这些依照我国目前的条件显然是不可能做到的，但是，这个团队中最重要的DM护理专家或健康宣教者可以通过“一对一”接触式服务向GDM孕妇进行糖尿病知识宣教，及时了解孕妇的血糖控制情况和胰岛素调整情况，并作出合理建议，有利于将孕妇血糖控制在目标范围内。同时，宣教人员也将是今后执行随访任务的人员。这项工作完全有可能在基层妇幼保健机构推广实施，也是目前我国国情下所能达到的目标，是改善我国GDM孕妇母婴结局的基本保障。 3. GDM孕期管理流程：（1）经50 g糖筛查检出的GDM孕妇经由普通产科门诊转至专人进行备案并接受宣教，包括糖尿病基础知识、孕妇糖尿病可能对胎儿产生的不良影响以及自身饮食控制和运动治疗对GDM的疗效和重要意义。基于GDM的特殊性，GDM孕妇一方面会担心GDM影响胎儿生长发育，另一方面，由于自身没有自觉症状，会影响其面对现实，对治疗产生抵触情绪。因此，需特别关注孕妇的心理状态。同时，管理者需具备充分的责任心，不仅要传递科学的知识，还要解除孕妇的思想负担及焦虑，必要时同时对其家属进行糖尿病知识的宣传教育，以利于其在饮食调整或运动治疗中做到积极配合。特别需要注意的是，对空腹血糖或随机血糖明显增高，糖尿病症状明显或出现尿酮体及其他严重妊娠合并症的孕妇，应立即建议住院治疗。（2）如果医院具备对孕妇进行饮食指导的专门科室如营养科或专职营养师，可将孕妇转诊至相应科室接受指导，但同时需嘱其按时返回接受餐后血糖监测。在条件不允许的医院，可按照饮食设计步骤（参照杨慧霞主编《妊娠合并糖尿病临床实践指南》）对孕妇进行饮食指导，同时记录饮食日记，根据餐后血糖情况在孕妇可接受的范围内调整饮食，切忌出现过度控制饮食后的饥饿及营养不良。在饮食治疗的过程中，严格按照规范随访孕妇体重增加及胎儿生长发育情况。（3）根据孕妇的实际工作及生活习惯指导运动方式及方法，同时特别需要指出的是，要避免过量运动后低血糖的发生。（4）根据欧洲围产医学会制定的《妊娠糖尿病诊治规范》，单独采用营养治疗和运动治疗达到满意的血糖值，时限不应超过2周