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椎体滑脱 天津市天医医疗康复器具厂 李朋 腰椎峡部裂 Killan于1854年首先提出脊椎滑脱。 1855年Robert首先指出神经根的缺陷是此症的基本病变 病因 峡部裂的原因 1、先天性 认为腰椎弓中央及两侧各有化骨中心，在发育中未能连接而成峡部裂。胎生即有椎弓峡部的损伤，行走之后逐渐发生滑脱。 2、家族性或遗传性 3、后天性、疲劳骨折 脊椎滑脱症 一、脊椎滑脱的发生 正常人直立时躯干重量通过腰5传达到骶骨，由于骶骨上面向外倾斜，故腰5在其上受到体重压力时，有向前向下滑移的倾向。正常人向前的剪力会被关节突所抵消，即腰5之下关节突被阻挡在骶1上关节突的后面，而防止腰5向前滑移。狭部裂以腰5为最多，狭部不连接使腰5椎体及关节突与其棘突、椎板、下关节突分离减弱了阻挡向前滑脱的能力。 正常腰5骶1间的椎间盘连结，亦有防止向前滑脱的作用。椎间盘退行性变，使椎间隙失去稳定。也是使上位椎体易于向前滑移的因素之一，当腰5峡部不连接即腰5骶1椎间盘发生退变时，即可能发生腰5向前滑脱。脊柱滑脱之后，人体为代偿这种向前滑脱。而将身体重心向后移，这使得背伸肌紧张以使腰椎向后。但结果又使骨盆向前倾斜，增加腰前挺及腘绳肌紧张，从而又增加了滑脱间隙的滑移张力。滑脱的发生大约主要是在青春期中，与此期的剧烈活动可能有关，以后滑脱继续增加的倾向很少。 滑脱的程度可随病因不同而异。在先天性者，幼儿会行走时即可逐渐发生滑脱，至成人可以发展到完全滑脱，是本症中的最严重者，也是治疗最困难的病例。 由于椎弓峡部较薄弱，受劳损或外伤而峡部疲劳骨折不连接的病例，大多系在青年时发现，滑脱发生较晚，大多停留于Ⅱ度滑脱，达到Ⅲ度、Ⅳ度者较少。 假性滑脱：即没有峡部的脊椎滑脱，系由于椎间盘退变、关节突磨损，渐渐发生滑脱，称退变性滑脱，多见于中年以后，以腰3、4发生较多，滑脱程度躲在Ⅰ度之内，由于关节突的阻挡，少有至Ⅱ度者。发生神经受压症状者亦很少。 二、病理 手术病例发生峡部大多为纤维软骨样骨痂，有破骨细胞及退行变性。 （一）腰椎峡部裂引起腰痛或下肢痛的原因 有三个方面： 1、峡部不连椎弓的异常活动 峡部裂时，其棘突椎板下关节突作为一个活动单位，受棘韧带及背伸肌的牵拉，使该峡部发生头尾端的异常活动。背伸肌肌肉收缩，前弯腰时拉紧棘突，后伸腰时挤嵌棘突，均引起此游离椎弓的头尾活动。这种异常活动的存在使峡部疲劳骨折难以愈合，骨折处新生纤维软骨，骨痂样组织中可带有神经末梢，峡部的异常活动可刺激该部的神经末梢引起腰痛。 峡部的精神末梢，在椎管外面系脊神经后支的内侧支，在椎管内侧为窦椎神经的分支，二者均可能通过脊神经前支出现向臀部或股后部之反应痛。峡部普鲁卡因局部注射，可暂缓其腰痛与反应痛 2、压迫或刺激性神经根痛 峡部的纤维软骨样增生可以较大，对其前方行走的神经根构成压迫或刺激，发生神经根痛。 3、椎间盘 椎间盘退行变性，纤维环破裂并失去稳定性，可发生腰痛。由此继发腰部韧带关节囊及腰背肌劳损，亦为腰痛之原因。峡部裂还可合并髓核突出 在每个具体峡部不连接或脊椎滑脱病例，其腰腿疼原因，可以是上述中一种或几种。也有峡部不连或脊椎滑脱存在，但没有腰及下肢的症状。本症发生在儿童时期，但多无腰痛，而到成人之后才开始腰痛。其原因除成年后椎间盘开始退变，可能与工作劳动，易受损伤或劳损等诱因有关。 （二）脊椎滑脱的病理改变 包括椎体、椎间盘、后关节及骨盆四个方向：椎体与上关节突向前滑脱，与椎弓分离。画意的程度不同，重者可滑移至骶骨前方，如此则骨盆之前后径明显缩短。 游离椎弓的下关节突与下位椎的上关节组成关节，因受脊椎向前滑移的影响，关节压力大，已发生创伤性关节改变。 椎间盘的退变，是椎体向前滑脱成为可能。椎间盘退变引起反应性骨增生，甚至可在滑脱椎体与骶骨之前形成骨桥，以阻挡向前滑脱。 当腰椎向前滑脱，腰生理前凸增加，躯干重心线向后移，由骶骨前移至骶骨基底。导致腰骶部后面结构的代偿增加，但由于骨结构的不稳，而处于紧张性劳损。背伸肌处于紧张度缓解状态（直立位时），只是反射性保护腰骶部劳损才紧张，而腹肌则紧张度增加。 腰骶关节的剪力与腰骶角度，亦即骨盆的旋转度有关。此时骶骨与髂骨的关系并无改变，而是整个骨盆环之旋转，由于前面腹肌紧张度增加，提骨盆前缘升高，并用以抵消因腰椎前挺而增加的骨盆倾斜的倾向，骶骨前凹加深，使骶骨前面更加变平，即腰骶角增加增大则脊椎向前滑移的倾向被减弱。在一些有脊椎滑脱的病例，常伴有腰骶部其它畸形，如骶裂、腰5椎板裂等。