重症哮喘及其监护幻灯片.pptVIP

重症哮喘及其监护 山东省立医院(集团) 山东大学附属省立医院 王春亭 重症哮喘表现为： 气喘、咳嗽、胸闷突然加重或在原有哮喘的基础上进行性加重，患者被迫采取前弓位，呼吸频率显著增快，辅助呼吸肌活动，明显三凹征，双肺满布响亮哮鸣音，脉率＞120次/min。患者只能说字词，常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓，PaCO2＞45mmHg，PaO2＜60mmHg，SaO2＜90%。 极危重患者表现为: 不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动;三凹征，呼吸音减弱或消失，心动徐缓，动脉血气表现为严重低氧血症和呼吸性酸中毒;患者可于数分钟内死亡。 重症哮喘分为两种情况: 1、突然发作或加重，治疗不及时，可于短时间内迅速死亡，以变态反应Ⅰ型速发性炎症反应为主，病理改变主要为严重气道痉挛； 2、哮喘进行性加重，以变态反应Ⅳ型迟发性炎症反应为主，表现为气道黏膜的水肿、肥厚和黏液栓的阻塞。 重症哮喘具有下列特点： 呼吸困难和肺哮鸣音显著，持续24小时以上； 对各种抗哮喘治疗的反应差； 常需多个疗程的非吸入糖皮质激素治疗； 水分和热量消耗巨大； 常伴有高碳酸血症，需要机械通气治疗。 虽然机械通气可能挽救重症哮喘患者的生命，但也可能导致严重甚至 致命的并发症发生，因此熟练掌握机械通气治疗的适应证十分重要。 重症哮喘机械通气治疗的目的： 改善通气，加速O2吸入和CO2排出，纠正低氧血症和呼吸性酸中毒；减少患者的呼吸做功、氧耗，减轻呼吸肌疲劳；及时清除呼吸道分泌物。 一、人工气道机械通气 （一）气管插管和机械通气的适应证 重症哮喘在保守治疗无效的情况下，气管插管机械通气常是必然和必要的抢救手段。但因气管插管和机械通气的并发症较多，因此应严格掌握指征。 如果患者出现机械通气的绝对适应证，则需要立即行紧急气管插管，给予机械通气。如果患者表现的是相对适应证，则应做气流阻塞的相关肺功能测定和动脉血气分析，再决定是否给予气管插管和机械通气治疗。气管插管和机械通气的适应证见表1。 表1 气管插管和机械通气的适应证 绝对适应证： 心跳呼吸停止或即将发生心跳呼吸停止 发生意识状态改变，如出现谵妄、昏迷、昏睡等 呼吸浅慢、不规则或伴有呼吸暂停、呼吸中枢受抑制 相对适应证： 积极治疗后CO2仍继续升高并伴进行性呼吸性酸中度，如 pH〈7.20～7.25并继续降低 出现严重的代谢性酸中毒 伴发严重的呼吸问题，如顽固性低氧血症 严重心肌缺血 心律失常 参考指标： 不能讲话；尽管呼吸费力，肺部听诊为“静胸”；呼吸交替脉，奇脉大于10～15mmHg；呼吸频率＞40次/分，伴大汗淋漓；严重呼吸肌疲劳或衰竭；有气管插管机械通气史 （二）人工气道的建立 人工气道包括气管插管和气管切开置管两种，前者又有经口和经鼻插管两种。气管插管和气管切开置管时应选择直径大的导管（管径＞7.0mm），大管径导管可以降低通气阻力，有利于通气，且有利于及时清理呼吸道分泌物。 必须强调气管插管延迟，或操作不顺利是重症哮喘患者的主要死亡原因，因此必须采取合适的插管技术。 1．经口气管插管 在喉镜直视下经声门插入，此法操作简单，易成功，较安全。缺点是不易口腔护理、留管时间短。 2．经鼻气管插管 借喉镜、支气管镜的帮助，经鼻沿后鼻道插入。此法操作需要一定技巧，但插管易固定，易与呼吸机相接，病人易耐受，留管时间长，可达14天以上。最近的研究认为，经鼻气管插管可将鼻腔内（包括副鼻窦内）的细菌带入下呼吸道引起感染。 3．气管切开 适用于痰液粘稠，难以咳出及估计辅助呼吸时间较长的哮喘患者。此法稳定可靠，病人耐受性好，且死腔量减少，有利于通气。 缺点是：出血、气胸、空气栓塞、纵隔气肿、皮下气肿等，还可引起感染、气管狭窄等后期综合症。重症哮喘患者可能反复发生呼衰，不可能多次切开，应严格气切指征。 4、人工气道管理 及时吸痰。吸痰时应掌握指征按需进行，尽量避免频繁吸痰对气道的刺激减少感染机会；持续气道加温湿化。 （三）重症哮喘的病生特点与机械通气的关系 1．其病理生理特点 ①严重气流阻塞 气道黏膜充血、水肿，气道平滑肌痉挛，黏液栓的形成，导致气道阻塞； ②呼气用力压迫导致小气道陷闭，从而引起PEEPi，原因是严重气道阻塞，使呼气不完全；小气道陷闭，使呼出气进一步减少。 ③肺过度充气。 ④换气功能基本正常。 ⑤气道高反应性 整个气道，包括咽喉部的敏感性显著增高，外来刺激，如气管插管和机械通