蛛网膜下腔出血_1幻灯片.pptVIP

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH） 定义 病因及发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 三大合并症及处理 定义 指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性(自发性)蛛网膜下腔出血 脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血。 占脑卒中10％ 病因及发病机制 动脉瘤(50%-80%)最常见 先天发育+后天因素(BP等) Willis环前部多,10mm易破裂出血 脑血管畸形,占第二位 发育缺陷:Moyamoya病；高血压动脉硬化性梭形动脉瘤； 病理及病理生理 血液入蛛网膜下腔，CSF染血，部分及全脑呈紫红色，RBC沉积于脑沟脑池使其染色更深； 随病程延长，RBC溶解释放含铁血黄素，脑膜及脑皮质呈铁锈色，出现局部粘连 病理及病理生理 血液刺激脑膜等结构,致剧烈头痛及脑膜刺激征 血液渗出或涌入蛛网膜下腔,发生颅内压力增高急性颅高压使脑血流急剧下降，出现一过性意识丧失 血凝块和血液致蛛网膜粘连影响CSF循环通路，致脑积水 血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管持久痉挛,会使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死 临床表现 1．任何年龄，青壮年多 2．突然剧烈头痛,持续难缓解，呕吐、昏迷 3．除脑膜刺激征外多无其他定位体征 　 4．腰穿均匀血性CSF 5. 眼底可见视乳头周围、视网膜前玻璃体下 出血（20%左右） 6. 60岁以上老年患者表现常不典型 临床表现 前驱(信号性)出血—前兆渗漏(warning leak)或动脉瘤受牵拉：少数发病前2w有轻微头痛、头晕等 其它症状：可有烦躁、谵妄等精神症状,及癫痫发作 定位体征：颈内A海绵窦段—前额、眼痛、突眼及海绵窦综合征（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1）；颈内A与后交通A连接—可伴眼球运动障碍;MCA—运动及感觉障碍；ACA/前交通动脉—下肢瘫痪、精神症状； 常见并发症 再出血(主要急性并发症，死亡率增加一倍以上) 临床表现： 病情突然加重，一度好转的体征又加重或重现，CT显示新的SAH部位 原因： ①病人本身：烦躁，未绝对卧床 ②高血压等 常见并发症 脑血管痉挛 （CVS） 临床表现 好发于被血凝块包绕的血管 出血量越多，血红蛋白越多，CVS就越常见，病情越重 迟发性CVS高峰期１０～１４天，死亡和致残 体检发现脑梗死体征时隐时现。TCD在CVS早期进行监测可发现管径缩小、血速增快 常见并发症 脑积水 动脉瘤性SAH常见 分急性与亚急性,多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤维化所致。 急性脑积水(1周内)：轻者意识障碍加重,严重者颅高压症状明显:剧烈头痛，频繁呕吐，脑膜刺激症（+） 亚急性脑积水(数周)：表情淡漠，反应迟钝，定向力和智力下降，步行障碍和尿失禁。 CT示各脑室普遍扩大，脑室周边低密度。 实验室检查 头颅 CT 早期、首选，越早阳性率越高，7d后50％。 (一)推测出血量和严重程度 (二)推测出血源:一侧视交叉池出血→颈内动脉瘤，后交通动脉瘤 (三)再出血 SAH再出血要与首次CT对比，有新部位出血 临床表现为原来好转又突然加重时,应及时行CT (四)急性脑积水：各脑室普遍扩大,脑室周边低密度 (五)脑动脉痉挛:根据出血程度、血块位置预测脑动脉痉挛 实验室检查 腰穿脑脊液检查 CT已显示者可不作 腰穿可见均匀一致血性脑脊液 7～14d CSF黄变，镜下可见大量皱缩RBC，有助于判断出血时间 实验室检查 脑血管造影、 TCD 应行数字减影血管造影(DSA) 寻找出血原因，指导治疗。DSA的结果的价值最大 尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者 TCD动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血流量测定,提示可能发生的脑血管痉挛 蛛网膜下腔出血 诊断 起病形式、症状、体征、辅助检查 突然起病,剧烈头痛,脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重要特征之一 早期CT检查所见或腰穿均匀血性CSF可确诊 目前主要依据影像学来诊断 蛛网膜下腔出血 治疗 内科对症治疗 1.绝对卧床4~6周，避免用力,避免任何引 起颅压和血压增高的因素 2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压 3. 止痛、镇静等对症治疗 * * CT图示 SAH 动脉瘤破裂致SAH 左VA瘤 右ACA瘤 背侧面 腹侧面 针对性治疗  1.防治再出血: 止血药(6-氨基己酸 ,EACA)  2.防治脑血管痉挛:钙通道拮抗剂(尼莫地平 注射液) 3.防治脑积水：脱水降颅压，手术 外科手术或介