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慢性肺源性心脏病 海军赤岗干休所门诊部 朱明星 肺动脉高压的形成: (1)缺氧性肺小动脉痉挛:为主要因素缺氧→血管活性物质增加 →肺小动脉平滑肌痉挛 →肺动脉高压。 (2)肺毛细血管断裂 →肺血管床面积减少 →肺动脉高压. (3) 血流变学异常及血容量增加: 红细胞增加、免疫球蛋白增加、纤维蛋白原增加、血流阻力增加→肺动脉高压。 二、右心功能改变 右心室肥厚→肥大；急性期感染→右心室收缩终期残余血量增加，舒张末压增高→右心衰。 心脏负荷增加，心肌受损: 慢性缺氧、呼吸道反复感染、细菌毒素刺激→使心肌缺氧中毒而肥大。 【病理】 一、肺部主要原发性病变 慢支炎、肺气肿 二、肺血管的病变 血管增厚、狭窄、闭塞，变形扭曲；血管床减少；肺纤维化。 三、心脏病变 心脏重量增加、右心肥大、厚、扩大、肺动脉圆锥膨隆。 2、二氧化碳潴留： PaCO26.67Kpa(50mmHg) 表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。 3、CO2麻痹状态： A血PCO2＞80mmHg的患者其呼吸中枢对CO2储溜已不敏感，此时主要依靠缺氧对颈A窦及主A体的化学感受器的刺激来维持呼吸，若再给吸入高浓度O2侧病人呼吸反而减弱而进入昏迷。 4、 肺性脑病： 由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。 分级：分为三级： 1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征； 2、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC； 3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。 二、肺心功能失代偿期（急性加重期） （二）心力衰竭 右心衰为主。 主要症状：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等心脏、呼吸、消化症状。 。 体征： ①颈静脉怒张---肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流 ②肝肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性、水肿 ③奔马律、心律失常，心率增快。 ④少数休克、肺水肿、全心衰。 【实验室及其他检查】 一、X线检查 ①原发病、感染 ②肺动脉高压 1）右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm 2)其横径与气管横径比值≥1.07 3）肺动脉段明显突出或其高度≥3mm 4)中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征 ③右心室增大 早期心尖钝圆上翘，以后向左扩大，再以后向右扩大。 二、心电图检查：主要条件 ①心电轴右偏≥+90° 。 ②V1R/S≥1。 ③重度顺钟转V5R/S≤1。 ④aVR R/S或R/Q≥1。 ⑤RV1+SV5＞1.05mV。 ⑥V1~V3呈QS、QR、gr ⑦肺P。P电压大于等于0.22mV或P电压大于0.2mV呈尖峰形，结合P电轴大于+80度，或当低电压时P电压大于1／2R 呈尖峰型，结合电轴大于+80度。 次要条件： ①肢导低电压。 ②右束支传阻。 具有一个主要条件可以诊断，两个次要条件为可疑。 【实验室及其他检查】 三、超声心动图检查 1）右心室流出道内径≥30mm 2) 右心室内径≥20mm 3) 左、右心室内径比值＜2 4）右心房增大 5）右肺动脉内径≥15mm 6) 肺动脉干≥20mm 【实验室及其他检查】 五、动脉血气分析 1）PaO2＜8.0KPa 2)PaCO2＞8.0KPa 3)PH＜7.35 4)SaO2＜80% 呼吸衰竭： PaO2＜60mmHg或兼有PaCO2＞50mmHg 若PaO2＜30mmHg有生命危险 PaCO2＞80mmHg（10.7KPa）常出现昏迷 酸碱平衡失调：呼酸，常有昏迷； 呼酸+代碱；呼酸+代酸. 【实验室及其他检查】 六、血液检查 血流变、电解质、血常规。 二、鉴别诊断 （一）冠心病 病史、易患因素、心脏主要是左室肥大（体检、X线、心电图）。合并的情况 （二）原发性心肌病 临床：中青年，心脏普大型；心电图：心肌劳损；超声心动图。 （三）风湿性心脏病（下张有表） 【治疗】  口诀： 吸氧通气抗感染 强心利尿扩血管 水电平衡纠酸硷 营养护理多锻炼 （三）控制心力衰竭2．强心剂 应用指征： ①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复水肿的