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体外冲击波碎石治疗同意书住院
南京龙蟠结石医院 体外冲击波碎石治疗同意书 姓名 性别 年龄 科别 结石科住院号 于 年 月 日经相关检查后，诊断为： 医生建议行体外冲击波碎石治疗，并向本人告知体外冲击波碎石是目前治疗尿路结石主要方法，适用于大多数尿路结石患者，一般安全可靠，少数患者术后可能出现以下情况： 1.恶心、呕吐、乏力等不适。 2.排石不净或排不出来，需要复碎或改用其他方法治疗。 3.极少数患者在排石过程中出现绞痛、梗阻、感染、出血等其他并发症。 4.诱发隐匿性疾病的急性发作。 5.其他不可预料的情况。 医生把体外冲击波碎石治疗的必要性和术后可能发生的并发症已向我介绍清楚。本人再三考虑后同意接受体外冲击波碎石治疗，对体外冲击波碎石治疗后可能出现的不良发应表示理解，并配合医生积极治疗。 患者签字 家属或陪护人员签字 与患者关系 年 月 日
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