用眼行为调查问卷（4～8年级学生问卷）-Springer.docVIP

用眼行为调查问卷 一、学生情况 姓名 学 校 年级 性别 ①男 ②女 民族 ①汉族 ②其他 家庭所在地 ①农村 ②城市 出生日期（阳历） 年 月填表日期 年 月 日生父出生日期（阳历） 年 月 日生母出生日期（阳历） 年 月 日生父学历①小学 ②初中 ③高中 ④大专及以上生母学历小学中 大专及以上生父是否近视 ①是 ②否 生母是否近视 ①是 ②否 ①2000元以下 ②2000～③4000～④6000～10 000元以上日（周一至周五）读书或写字平均每天 分钟日（周一至周五）看电视平均每天 分钟 日（周一至周五）使用电脑平均每天 分钟 日（周一至周五）玩手机平均每天 分钟 周末读书或写字平均每天 分钟 周末看电视平均每天 分钟 周末使用电脑平均每天 分钟 周末玩手机平均每天 分钟 The Sujiatun Eye Care Study Questionnaire Part One Name School Grade Class Gender ① boy； ② girl Nationality ①Han nationality ②Others Registered residence ① urban； ② rural Birth date Date Height . cm Weight . kg Part Two 1. Father’s date of birth 2. Mother’s date of birth 3. How much education does your father have? ① Primary school or less； ② Junior middle school； ③ Senior middle school； ④ College or above 4. How much education does your mother have? ① Primary school or less； ② Junior middle school； ③ Senior middle school； ④ College or above 5. Does your biological father have myopia ① yes； ② no 6. Does your biological mother have myopia? ① yes； ② no 7. What is the monthly family income per peron? ① 2000 RMB ② 2000-3999RMB ③ 4000-5999RMB ④ 6000-9999 RMB ⑤10000+ RMB Part Three: Eye Care Behavior the amount of time spent in learning reading or writing on a weekday min per day in average the amount of time spent in watching TV on a weekday min per day in average the amount of time spent in computer using on a weekday min per day in average the amount of time spent in mobile phone using on a weekday min per day in average the amount of time spent in learning reading or writing on a weekend day min per day in average the amount of time spent in watching TV on a weekend day min per day in average the amount of time spent in computer using on a weekend day min per day in average the amount of time spent in mobile phone using on a weekend day min per day in average Part Four：Activities Participating Please tick the following activities which you part