病历评价表.docVIP

项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 病案首页： 10分 准确填写首页各项， 不能空项。 首页医疗信息未填写 5单项否决 首页医疗信息填写不全 0.5/项 传染病漏报 5单项否决 血型书写错误 5单项否决 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门 急 诊诊断未填写 1 门 急 诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断埴写有缺陷 每项 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术名称栏未填写 2 手术名称填写有缺陷 0.5项 有病理报告,病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 入院记录: 20分 1、?? 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 7、有专科或重点检查。 终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 丙级 未在患者入院24小时内完成入院记录 3 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述欠清楚 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项 无标题或内容 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 病程记录: 40分 1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。 2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者（家属）交待的病情和诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。 3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 4、上级医师日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；乙级以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划 5单项否决 缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案） 5单项否决 首次病程记录未在患者入院8小时内完成 3 首次病程记录缺某一部分 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 未按规定时间书写日常病程记录 1/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次 病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变进行说明 3/次 病情变化时无分析、判断、处理的记录 3 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/