工程款支付申请表1.doc

颍东区基础设施项目资金拨付申请表 申请单位：（盖章）　　　　　　　　 　　　　　年 月 日 工程项目 名 称 阜阳市颍东区沟河综合治理—总干渠三期绿化景观工程一标段 合同、协议 或决算额 347.68万元 累计已拨 付 资 金 0万元 本次申请 资金数（大写） 资金用途 工程款 项目总监理 工程师意见 驻 工 地 代表意见 项目主管 部门意见 申请单位账号： 开户行： 支 付 证 书 工程名称：颍东区沟河综合治理总干渠三期绿化景观工程一标段 划 编号：JZB-11 致（建设单位）：阜阳市颍东区住房和城乡建设局 根据施工承包合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1．承包单位申报款为： 元 2．经审核承包单位应得款为： 元 3．本期应扣款为： 元 4．本期应付款为： 元 附件： 1.承包单位的工程付款申请表及附件： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 说明：本证书一式四份，由监理机构填写，发包人及监理机构各一份，承包人两份。在办理结算时使用。 月支付结算审核汇总表（ 2011 年 11 月） （监理]结算汇总 号） 工程名称：总干渠三期绿化景观工程一标段 合同编号： 监 理 人：安徽万博建设监理咨询有限公司 表格编号：JZB-14 工程或费用名称 本月前累计完成（元） 本月申请（元） 核定本月完成（元） 累计完成（元） 备注 合同内项目 单价项目 合价项目 计日工项目 合同内项目小计 合同外项目 合同外工程 索赔 其他 合同外项目小计 工程预付款 动员预付款 材料预付款 预付款小计 工程变更小计 价格调整小计 扣除金额 工程预付款 材料预付款 保留金 违约赔偿及其他 扣除金额小计 迟付款利息 总支付金额 计算的月度总支付金额：应付款总金额–扣款总金额 专业监理工程师 （签名） 总监理工程师 （签名） 监理审核意见： 经审核， 2011 年 11 月支付项目合格的可计量的工程量需共计人民币为 元。 监理机构：（全称并盖章） 日 期： 2011 年 11月 28 日 发包人审定意见： 发包人：（全称并盖章） 授权代表：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1、本表经发包人审定后，作为签发月支付证书的依据。 工程款支付申请表 工程名称：颍东区沟河综合治理总干渠三期绿化景观工程一标段 编号： 致：安徽万博建设监理咨询有限公司 我方已完成了颍东区沟河综合治理总干渠三期绿化景观工程一标段， 按施工合同的规定，建设单位应在2011年11月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： 元 ），现报上工程款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附： 监理单位（章）： 总监理工程师：（签名） 日 期 ： 年 月 日 工程价款月支付汇总表（ 年 月） （承包[ ]支付汇总 号） 工程名称：总干渠三期绿化景观工程一标段 合同编号： 承 包 人：安徽省华盛园林工程有限公司 表格编号：CBB-17 工程或费用名称 本期前累计完成额（万元） 本期申请金额（万元） 本期末累计完成