警示教育2015.6.15.pptVIP

不良事件分析 ——警示教育 2015年6月25日 一、回顾不良事件定义 指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的治疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 分类及报告途径 (一）分类 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能散失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 分类及报告途径 （二）报告途径 短信 电话 书面 口头 网络 案例分析 （一）、基本情况：患者 男 58岁，右侧丘脑脑出血 与2015年6月10日由急诊科平车转入我科监护治疗。患者意识模糊，双侧瞳孔等大，约3mm。左眼球结膜出血，左膝关节3×2cm青紫，左肘关节处有3×2cm、4×4cm、 3×2cm破溃，家属诉跌倒所致入室后遵医嘱给予留置鼻饲管，引流通畅。患者包茎，尿道口较小，给及12号尿管留置导尿。患者双手时有无自主的抓撕身上盖被，家属诉患者家中也像此抓撕盖被，有将颅内引流管拔出史。故为使患者拔到管道，护士使用约束带将其固定，遵医嘱使用咪达唑仑镇静。于2015年6月15日凌晨00:25分患者躁动（未使用镇静剂），将尿管拉出卡在尿道中，待患者情绪稳定后，重新留置尿管。 案例分析 （二）、思考 加与约束下患者为什么拔到尿管？ 案例分析 （三）、原因分析 案例分析 （四）、评价 未引起严重后果，患者尿道无出血现象，重新放置尿管后引流通畅。 提示 对于躁动病人，与医生沟通，合理使用镇静剂 护士应高度重视，对于意识不清的病人应加强观察，及时制止患者拔管行为 合理处置管道位置 对于高危险的管道应重点交班，重点观察。 护士须有高度的责任感，具有预见性思维。 * * 拔管 未合理使用镇静剂 护士观察不到位，不重视 患者轻微躁动时未及时制止 管道悬挂于患者手附近 约束带不到位 护士上班人较少 *