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富阳市名医院申请书 医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医院等级级别 级 等 富阳市卫生局 基 本 情 况 一、床位与建筑 1.编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张 2.建筑设施 2.1医院占地面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） 2.2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） 二、任务 1.就诊病人疾病构成 1.1急诊病人前十位疾病构成（顺位） 1.1.1 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ 1.1.2 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ 1.1.3 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ 1.1.4 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ 1.1.5 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ 1.1.6 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ 1.1.7 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ 1.1.8 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ 1.1.9 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ 1.1.10 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ 1.2住院病人前十位疾病构成（顺位） 1.2.1 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ 1.2.2 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ 1.2.3 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ 1.2.4 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ 1.2.5 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ 1.2.6 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ 1.2.7 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ 1.2.8 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ 1.2.9 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ 1.2.10 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占出院总人数的＿＿＿＿％ 1.3住院病人前五位死亡原因构成（顺位） 1.3.1 （死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％ 1.3.2 （死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％ 1.3.3 （死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％ 1.3.4 （死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％ 1.3.5 （死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％ 2.教学任务 住院医师规范化培训基地 是 □ 否□ 2.1年接受进修人数＿＿＿＿＿＿人 2.2年接受临床实习人数＿＿＿＿＿＿＿人 2.3年接受住院医师规范化培训学员数＿＿＿＿＿＿＿人 2.4主办继续教育项目培训班：国家级＿＿个 省级＿＿个 市级＿＿个 2.5学术讲座：全国＿＿个 全省＿＿个 全杭州市＿＿个 全市＿＿个 三、组织机构及科室设置 1.职能机构 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 2.临床科室（可按实际开设科室填写） 2.1 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ 2.2 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ 2.3 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ 2.4 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ 2.5 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ 2.6 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ 2.7