疑难病例讨论 文档.docVIP

护理病例讨论记录的内容 1、患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断;主持人姓名及技术职称，记录人。 2、讨论时间,地点， 参加讨论的人员，查房的种类. 需要解决的问题。 3、病例属性:普通病例,疑难危重病例,死亡病例。 4、讨论记录:讨论记录主要将发言人提出的护理措施建议，不同见解，总结的经验, 护理病例讨论程序： 1、准备选危重患者讨论病例,确定讨论时间 2、通知参加人员. 3、 主持人说明讨论的目的及需要解决的问题. 4、责任护士报告病例及治疗护理情况. 5、 主持人组织讨论. 7、参加讨论者发表意见. 8、主持人做总结，患者病情危重, 及时正确处理，根据病情采取护理措施，并给 予全程细心的专科护理，使患者早日康复。 病 历 讨 论 记 录 时间：2015-03-29 地点：护士办公室 床号： 抢2 姓名：胡春仁 年龄：71岁 住院号：497319 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级 极高危组；3.糖尿病？ 主持人：邵香香护士长 记录人：加依娜大 护师 病例属性：疑难危重病例, 参加人员： 阿娜、加依娜小、阿力米拉、加衣娜小、帕孜拉提、地力胡马、木妮拉 玛依努尔大、 王靖博、马依努尔小、泊她库孜、阿丽努尔 查房内容一、病历介绍： 阿娜护士： 患者胡春仁，男性，71岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2015-3-20日15：00收住入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmol/L，给予“硝普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起病以来，患者神志清楚，精神差，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史2年余，最高血压达到190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月前患者自行停用“降压”药物。 辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折 初步诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级 极高危组；3.糖尿病？ 治疗及护理经过： 入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等治疗。5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。20:32患者感右侧肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用奥扎格雷静滴，血压控制在160-170/90mmHg。测血压183/110，改硝普钠9ml/h。8-22日5：00血压132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。7：00血压183/109改硝普钠4ml/h。9：00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压179/116。3-23日10：00医嘱予予停心电血压监护，改测血压q8h。心超报告示：左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减退。3-26患者呼吸平稳，无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较前好转，医嘱予改二级护理。3-29日医嘱予停吸氧，呼吸平稳。4-6日患者病情好转予出院。 二、讨论内容： 1、高血压分类和定义 2、高血压的临床表现及并发症 3、高血压的治疗 4、降压药物种类及作用 讨论：1、 高血压分类和定义： 阿丽努尔护士： 高血压分原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％。 阿娜护士： 人群中血压水平呈连续性正态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确界线。高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。