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中铁二十局中心医院医疗质量控制方案实施细则 二00七年十月 目录 中铁二十局集团中心医院医疗质量控制方案 5 实施细则 5 医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2006年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理要求、规定，制定了医疗质量控制方案及其实施细则。经过九个月运行实践，又征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，对原实施细则进行了第三次修订，本细则可以概括为“建立一个网络，通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下： 5 一、医疗质量控制途径和内容 5 （一）控制途径 5 医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室。医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。 5 （二）季度检查内容 6 临床科室检查内容分为11个大项，包括：1、门诊病历质量 2、住院病历质量 3、处方质量 4、医疗质量管理5、业务学习与科研 6、医疗核心制度执行 7、“三基”考核 8、诊疗质量 9、护理质量 10、院内感染管理 11、病案甲级率 。医技科室检查10个大项，包括：1、科室工作制度执行 2、设备管理与维修 3、相关核心制度执行 4、技术操作规程 5、业务工作文书质量 6、质量管理 7、业务学习与科研 8、“三基”考核 9、医院感染管理 10、护理质量。 6 （三）日常监督随机抽查内容 6 重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、三级办统一协调安排的全院性“三基”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。6、其他医疗质量问题。 6 （四）专项达标活动检查 6 1、根据省卫生厅部署开展的10项达标活动安排、检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，聘请外院专家指导、检查，条件成熟，及时申请省市卫生行政部门验收。 6 2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。 6 （五）病案（历）专审： 6 医院抽调2-3名高级职称医师专职进行。一是长年深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。 6 二、责任部门及工作要求 7 （一）季度检查。质控办负责协调并统一安排。护理部负责安排和组织实施护理质量检查；院感办负责安排和组织实施院感质量检查；其余检查内容的质量由质控办、医教部安排并组织实施检查。 7 （二）日常监督检查。质控办、医教部、护理部、院感办分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一般为1-2项，采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查2次，每月至少8次，每季度至少24次。全院一个月内抽查科室占到一半，一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。 7 （三）专项达标活动。由三级办牵头负责，协调安排，划分任务，落实责任到职能部门、科室，具体实施。 7 （四）病案（历）专审。质控办负责实施。 7 三、领导 7 全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次，听取质控办、医教部、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落实会议精神。 7 四、检查用表 7 （一）临床科室季度检查使用10个表格，（表1—10，详见附件1-10）。 7 （二）、医技科室季度检查使用8个表格，其中与临床科室同用表4、5、7、9、10。另医技科室专用表3份，（表11-13详见附件11-13）。 7 （三）临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表14、15，详见附件14、15）。 8 （四）日常抽查，使用表16（详见附件16）。 8 五、检查标准共15个，详见附件17-31。 8 六、检查资料管理 8 （一）季度检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结，各交质控办一份。 8 （二）季度检查，除护理、院感部分外，其余项目检查资料由质控办收集、整理、总结和存档保存。 8 （三）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交质