LP5-101109志工保險附件三之一WRORD.docVIP

保險股份有限公司 志工意外團體保險 參加志工人數及保險費用明細表 投保期程:□1個月 □3個月 □6個月 □1年 項 目 人 數 保險費金額 說 明 繳交保險費志工 各項次投保明細如附件 合計 繳款日期 年 月 日 現金 即期支票 □金融機構匯款 金融機構匯款請附匯款單影本。（匯款單請註明機關名稱） 投保機關名稱： 機關代號: 機 關 首 長 ： （簽章） 經辦人： （簽章） （或職務代理人） 機關地址： 機關電話： 中華民國 年 月 日 保險股份有限公司 志工意外團體保險投保資料表 志工名冊 投保期程:□1個月 □3個月 □6個月 □1年 志工姓名 身份證字號 出生年月日 投保組別/項次 續 保險股份有限公司 志工意外團體保險 志工名冊 投保期程:□1個月 □3個月 □6個月 □1年 志工姓名 身份證字號 出生年月日 投保組別/項次 本單位計有上列志工共 人，參加本志工意外團體保險，茲檢附名冊乙份計　　　頁暨縣市政府核准公文影本計 張，請查照。 此致 保險股份有限公司 投保機關名稱： 機 關 首 長： 簽章 或職務代理人 經 辦 人： 簽章 中華民國 年 月 日 保險股份有限公司 志工意外團體保險 志工 加保 / 退保 通知書 投保期程:□1個月 □3個月 □6個月 □1年 項　目 人　　　數 說　　　　明 月份加保志工 中途加保者。 月份退保志工 中途喪失志工身份者。 退 保 志 工 資 料 欄 志工姓名 身份證字號 出生日期 喪失志工身份日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 合計人數 人 應退還保費 元 加 保 志 工 資 料 欄 志工姓名 身份證字號 出生日期 轉入日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 合計人數 人 應補收保費 元 總 計　 　　應退還金額　／　應補收金額： 元（每月 元/每人） 投保機關代號： 投保機關名稱： 機 關 首 長： 簽章 或職務代理人 經 辦 人： 簽章 中華民國 年 月 日 附註：1.當月份如有加、退保志工，請填寫本表於次月10日前交表格及費用給保險公司駐點服務人員（每月10日前做上一個月之加退保）。 2.加保志工應以加保當月開始計算應補保險費，退保志工以喪失志工身份日次月起計算應退保險費，並於每月辦理由投保機關收（退）應補及應退保費金額。 契約條款附件三~一 契約條款附件三~一 契約條款附件三~一 契約條款附件三~一