化妆品新原料行政许可申请表.docVIP

表4 ? 化妆品新原料行政许可 申 请 表 ? ???? ? 产品中文名称???????????????????????????????? ? 国家食品药品监督管理局制 填 表 说 明 ? 1.本申请表可从国家食品药品监督管理局网站上下载使用。 ?? 网址：HTTP：//WWW.SFDA.GOV.CN 2.本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 4.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 5.申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。 ? ?新原料名称 中文 ? 外文 ? 新原料用途 ? 生产企业 中文 ? 外文 ? 地址 ? 生产国（地区） ? 联系电话 ? 联系人 ? 在华申报责任单位 ? 名称 ? 地址 ? 传真 ? 邮? 编 ? 联系电话 ? 联系人 ? ?? 保证书 ??? 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 ?????????????? ????????????????????????? ??????????????????? 生产企业(签章)??????????? ?? ? 法定代表人(签字) ?????????????????????????? ????????????????????? 年?? 月?? 日?? 承 诺 书 本在华申报责任单位在此郑重声明，我单位理解《化妆品行政许可申报受理规定》中关于应当按照国家有关法律、法规、标准和规范的要求申报化妆品行政许可，对申报资料负责并承担相应的法律责任的要求。我单位对所申报的内容和所附资料进行审核并承诺提交的申报资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 ????????????????????????? ??????????????????????? 在华申报责任单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 ? 所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1、化妆品新原料行政许可申请表 □ 2、研制报告 □ 3、生产工艺简述及简图 □ 4、原料质量安全控制要求 □ 5、毒理学安全性评价资料 □ 6、代理申报的，应提交已经备案的行政许可在华申报责任单位授权书复印件及行政许可在华申报责任单位营业执照复印件并加盖公章 □ 7、送审样品1件和有助于行政许可的其他资料 ? 其他需要说明的问题 注：代理申报的，应提交在华申报责任单位承诺书。