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广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间： 姓名 性别 出生年月 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 （必填） 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格认定种类 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 编号 原发证 机关 从事特种作业以来是否违章违法责任事故记录拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签字： 期： 年 月 日 意见： 年 月 日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以及是否同意申请人的申请。） 单位印章或主要负责人签字 年 月 日 ○自取 ○邮寄 到付） 邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）： 特种作业体检表 报名日期： 年 月 日 姓 名 性别 身份证 号码 作业类别 工种 工作单位 邮政 编码 联系地址 联系 电话 工作简 本人现在 公司从事 工作 体 格 检 查 血压 心率 次/分 四肢 关节 贴 相 片 处 眼 原来视力 左 右 辨 色 力 听力 左 矫正视力 左 右 右 有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷 （骑缝章） 检查结果： 医师签名： 年 月 日 学时证明 姓 名 照片 身份证件类型 身份证 身份证件号码 人员资格类型 特种作业操作证 安全培训机构 广州文冲船厂技工学校 安全培训日期 培训方式 应修学时 实修学时 测试成绩 面授 8 8 单位：（盖章） 日期： 年 月 日