医師賠償責任保険事故紛争報告書-自治体病院共済会.docVIP

平成28年3月31日 医療事故ご担当者　様 ㈱自治体病院共済会 保険部 〒102－0094　　東京都千代田区紀尾井町3番27号（剛堂会館内） ＴＥＬ　03－3263－3397　　ＦＡＸ　03－3265－5868 E-mail　　hokenbu@jichikyo.co.jp 医師賠償責任保険事故?紛争通知書について １．事故?紛争通知書を弊社にご提出いただく際は、次の要領でお送りください。 ①事故?紛争通知書…押印分（損保用）と、そのコピー分（共済会用）の2部 ②事故?紛争報告補足説明　…ある場合は同じく2部（損保用、共済会用） ③カルテ類、看護記録、手術記録、X線フィルムなど　…1部（損保用） ２．地域ごとの損害保険ジャパン日本興亜株式会社の事故担当部署は次の通りです。 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 本店専門保険金サービス部　医師賠償保険金サービス課 〒164-8608　東京都中野区中野４―１０－２ 中野セントラルパークサウス5階 TEL ０３－５９１３－３８６０　　FAX ０３－３３８５－３７０６ 担当地区は、北海道、青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、 福島県、茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、山梨県、静岡県、新潟県、長野県、岐阜県、愛知県、 三重県 です。 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 関西火災新種保険金サービス部　医師?専門賠償保険金サービス課 〒541-0057大阪府大阪市中央区北久宝寺町３－６－１ 本町南ガーデンシティ13階 TEL ０６－４７０４－２０２８　　FAX ０６－４７０４－２１４２ 担当地区は、富山県、石川県、福井県、滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県、鳥取県、島根県、岡山県、広島県、 山口県、徳島県、香川県、愛媛県、高知県 です。 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 九州保険金サービス第一部　福岡火災新種保険金サービス第一課（医師賠償チーム） 〒812-8668　 福岡県福岡市博多区博多駅前2-5-17 損保ジャパン日本興亜福岡ビル 10階 TEL：０９２－４８１－０９１０　　FAX：０９２－４８１－０９０２　 担当地区は、福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県 鹿児島県、沖縄県 です。 以上　西暦　　　　　　年　　　月　　　　日　 損害保険ジャパン日本興亜株式会社　行 医師賠償責任保険　事故?紛争　通知書 医師賠償責任保険事故?紛争について、次のとおり通知します。 被保険者 　 〒 　? ? ? ?? 印 TEL （ ） 　FAX （ ） 担当部署　　　　　　　　　　　　　　役職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属医師会 医師会　　医籍登録番号　　　　　　　　生年月日　西暦　　　　年　　月　　日 種別 個人（日医A会員 日医A会員ではない 勤務医） 国公立 法人 医療機関 被保険者と同じ場合は 記入不要です。 　〒 　　　　　　　 ? ? ? ?? 名　　　称 　　　　TEL （ ） FAX （ ） 担当部署　　　　　　　　　　　　　　役職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保険契約者 被保険者と同じ場合は 記入不要です。 証券番号 加入者番号（団体加入の場合） 保険期間 西暦　 　　年 月 日～ 年 月 日 保険金額の型（型がある場合） 患　　　者 　 　? ? ? ?? 　　　　　 男 ? 女　　 西暦 年 月 日 （ 歳） 未成年者の場合、保護者氏名 医療費支