动脉瘤麻醉解释.ppt

术 前 评 估 动脉瘤形状、大小和位置 SAH: aneurysm classification: surgical risks (Hunt – Hess ) 术中麻醉要点 标准监测 持续五线导联心电图 动脉内压力监测 血氧饱和度 呼气末二氧化碳 尿量 体温 中心静脉导管 术中麻醉要点 有创血流动力学监测：及时发现血压波动和中心静脉压力指导输液 体温监测：及时发现异常，出现脑缺血或损伤时出现中枢性发热，体温升高增加脑代谢，脑血流和颅内压应注重体温监测 血气分析查血红蛋白、血糖，血糖应控制在4-6mmol/L 自体血液回收：有备无患，节约用血的年代 术中麻醉要点 参照Hunt-Hess分级，对不同级别患者采取不同麻醉诱导策略 1-2级患者ICP多正常，诱导是允许血压轻度下降，限度为20%，可以消除气管插管造成的血流动力学波动 3级以上患者术前ICP升高和CPP降低，诱导过程既要防止高血压增加动脉瘤破裂的风险，又要避免低血压进一步降低CPP加重脑缺血。根据动脉血压诱导过程分次使用25-100Ug去氧肾来维持血压恒定，尽量将血压稳定在术前水平。 术中麻醉要点 使用不大于1MAC的吸入麻醉药物，加以阿片类药物和静脉麻醉药 认真观察，及时发现生命征波动 转变理念，不进行控制性降压；改为保障脑灌注压力。临时阻断过程不仅不能降低血压，还要使MAP稍微高于基础水平，以保障脑组织的充足血供。 硬膜打开后，手术刺激较小，不能减浅麻醉以免发生体动，如出现灌注压力不足可使用去氧肾维持 术中麻醉要点 Attention：麻醉后消毒期间可能出现低血压，此时可给予小剂量去氧肾，注意不要减浅麻醉 上头架时可能血压骤升，应加深麻醉使用镇痛药物，加大瑞芬剂量比较适合，可使用0.05-0.15mg 动脉瘤彻底夹闭之前血压维持术前水平 硬膜打开前不要过度降低ICP，以防跨壁压骤然升高导致动脉瘤破裂 原先ICP已明显升高的患者打开硬膜要缓慢，防止因ICP改变导致的动脉瘤破裂 Anesthetic Management: Summary andRecommendations 1、最小化动脉瘤术中低血压的程度和时程(证据级别 IIa, 推荐程度 B). 2、临时夹闭时的药物手段和诱导血压升高的临床资料不足，无法给予特殊评论推荐，但有许多实例表明这种应用是合理的(证据级别 IIb,推荐程度 C). 3、 诱导低温保护在某些动脉瘤手术病例中是合理的选择，但并不常规推荐(证据级别 III, 推荐程度 B). 术中特殊问题 体位问题 脑血管痉挛 诱发电位监测 Supine with Bump Jugular Venous Outlfow Obstruction Lateral Position 脑血管痉挛 脑血管痉挛在SAH患者中高达60-70%，可导致脑缺血，是SAH后致残和致死的主要原因 发生血管痉挛的具体机制可能包括： 1、SAH诱导生化物质改变介导脑动脉平滑肌收缩和舒张功能改变 2、血液降解物刺激直接引起血管收缩 3、免疫介导 Management of Cerebral Vasospasm: Summary and Recommendations Amount of blood in CSF basal cisterns is directly related to the risk of subsequent vasospasm. 1、口服尼莫地平可改善动脉瘤蛛网膜下腔出血预后(Class I, Level of Evidence A).其他钙通道阻滞剂，口服或静脉使用的效益都不确定. 2、动脉瘤破裂病例应该早期开始治疗脑血管痉挛，大部分患者需保持正常循环血量避免低血容量(Class IIa, Level of Evidence B). 3.出现症状的脑血管痉挛合理治疗方法为3-H 疗法：扩容、诱导性增高血压和血液稀释(Class IIa, Level of Evidence B). 4. 根据临床病情，脑血管成形术和/或选择性动脉内使用血管扩张剂可在3-H疗法使用后或同时进行或替代3-H疗法(Class IIb, Level of Evidence B). Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Fisher Classification of SAH Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Evoked Potentials 麻醉苏醒 Smooth Early ne