王虎清病例2要点.pptx

卵圆孔未闭导致的典型 先兆偏头痛1例 病例提供者信息： 省/市： 陕西省西安市 姓名：王虎清 医院： 西安交通大学第二附属医院 科室：神经内科 职称 ： 主治医师 联系方式病例主题：卵圆孔未闭导致的典型偏头痛1例，经过封闭治疗后头痛未再发作。 一、医生信息 二、发病情况 门诊号：0000234127 就诊时间：2013 年 05 月 18日 性别： 女 年龄： 25岁 主诉：发作性头痛10年 现病史 头痛发作频率： 3-4 次/年 头痛持续时间： 持续6-8小时。 头痛部位： 右侧太阳穴 头痛性质： 跳痛、胀痛、搏动样痛 头痛出现时间： 不定时 头痛程度： 6分-痛疼自我评价10分法。 伴随症状： 伴有眼花、恶心、呕吐，行走不稳。 头痛诱发因素： 睡眠不佳、饮酒、劳累 前驱症状： 眼花、闪光 加重因素： 无 缓解因素： 给予止痛粉口服后好转 三、附加信息 既往史（包括相关疾病史、治疗史）： 无 家族史： 母亲有偏头痛病史 四、体格检查 相关内科体格检查：（突出重点、简明扼要） 心肺腹未见明显异常。 相关神经科检查：（突出重点、简明扼要） 意识清楚，高级智能正常，言语流利，颅神经未见明显异常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，共济运动稳准，感觉未见明显异常，四肢深反射活跃，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。 五、相关辅助检查（简明扼要并突出相关检查异常）(检查单扫描件一并提交) 头颅CT未见明显异常。脑电图未见明显异常。TCD发泡实验阳性，心脏超声提示存在卵圆孔未闭。 六、相关实验室检查(仅描述异常) 无异常 七、诊断 典型先兆偏头痛 八、诊断依据 1.25岁女性； 2.母亲存在偏头痛； 3. 10年前开始出现发作性头痛，发作前有先兆症状，表现为太阳穴部跳痛、胀痛、搏动样痛，合并有恶心、呕吐、行走不稳，口服止痛药物能好转，无肢体瘫痪。 4.神经系统 查体无定位体征； 5.头颅CT及脑电图无异常。TCD发泡实验阳性，心脏超声提示存在卵圆孔未闭。 九、鉴别诊断（详述须要鉴别的疾病及排除原因） 1.颅内占位性病变： 颅内占位性病变导致的头痛多为缓慢进展的胀痛，在头痛的同时一般出现神经系统定位体征，合并有恶心、呕吐等高颅压表现，头颅CT可见颅内病变。与该患者头痛表现及头颅CT不相符。 2.丛集性头痛 ： 多见于中年男性，表现为周期性、丛集性发作，部位固定于一侧眼眶及其 周围的头痛。与该病例搏动样痛特点不相符。 十、相关治疗（只针对头痛所有用药及使用原因） 处方: 所处方药属于: 处方该药原因: 1. 氯芬待因片 （ 1片 2次/日） 1.复方止痛药 1. 对症止痛 2. 氟桂利嗪 （ 5mg 1次/日） 2.钙离子拮抗剂，调节中枢血管功能 2. 减轻发作时头痛 3. 手术封堵卵圆孔未闭 3.外科治疗 3. 减少血液分流 十一、复诊 复诊1 复诊时间： 2013 年 7月 20 日 症状变化（头痛改善情况、伴随症状变化）： 头痛未再发作 体征变化（有无新出现的异常体征）： 无异常体征。 是否需要额外检查：否 检查情况：无 诊断：典型先兆偏头痛 鉴别诊断：无 调整后的治疗方案： 已行卵圆孔未闭封堵术； 已停用氯芬待因片； 氟桂利嗪 5mg 1次/日； 十二、病例总结 病例总结： 病程：10前年出现头痛； 特点：发作性太阳穴跳痛，有先兆眼花等表现； 发作频率：3-4次/年； 持续时间：6-8小时； 伴随症状：恶心、呕吐及行走不稳表现； 查体：未见明显异常； 辅助检查：头颅CT未见占位性病变；TCD阳性，心脏超声提示存在卵圆孔未闭。 家族史：母亲有偏头痛病史； 综合可见患者典型先兆偏头痛诊断明确，病因可能为卵圆孔未闭，通过封闭卵圆孔后复查2月未见发作，但是仍需长时间观察随访。