大学课件 内科学 感染性心内膜炎.ppt

1.掌握感染性心内膜炎的临床 表现、诊断和治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理 概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。 瓣膜为最常受累部位 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌分别占病原微生物的65%和25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见 急性：中毒症状明显，病程进展迅速，感染迁移多见，病原体为金葡菌 亚急性：中毒症状轻，病程稍长，感染迁移少见，病原体多为草绿色链球菌，其次为肠球菌 发病机制 一、亚急性 1.血液动力因素 高速射流冲击心脏或大血管内膜处致局部损伤，并易于感染 IE多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全(MI)的心房面，主动脉关闭不全（AI）的心室面，室间隔缺损（VSD）的右心室面 2.非细菌性血栓性心内膜病变 内膜内皮受损→血小板微血栓和纤维蛋白沉着→无菌性赘生物 赘生物的形态 菜花状，息肉样，小疣状结节 小不足1mm，大可阻塞瓣口 3.短暂性菌血症 皮肤粘膜创伤→菌血症 4.细菌感染无菌性赘生物 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生 二、急性 发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜,主动脉瓣常见 病原菌来自活动性感染灶 细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。 病 理 1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活 临床表现 一、发热 二、心脏杂音 三、周围体征 四、动脉栓塞 五、感染的非特异性症状 发热 亚急性 ＜39℃ 急性：高热寒战 心脏杂音 多见主动脉瓣关闭不全 周围体征 ①瘀点 ②指（趾）甲下线状出血 ③Roth斑 ④Osler结节 ⑤Janeway损害 ---微血管炎，微血栓 动脉栓塞 可发生在任何部位 如脑栓塞，肺栓塞 感染的非特异性症状 1.脾大：因病原体刺激，引起巨噬细胞与淋巴细胞增生，导致脾脏充血而肿大。 2.贫血 并发症 1.心脏 ①心力衰竭 ：最常见，主要由瓣膜关闭不全所致 ②心肌脓肿 ③急性心肌梗死 ④化脓性心包炎 ⑤心肌炎 2.细菌性动脉瘤 3.转移性脓肿 4.神经系统 ①脑栓塞； ②脑细菌性动脉瘤； ③脑出血； ④中毒性脑病； ⑤脑脓肿； ⑥化脓性脑膜炎 5.肾脏 ①肾动脉栓塞和肾梗死 ②局灶性和弥漫性肾小球肾炎 ③肾脓肿 实验室和其他检查 一、常规检验 1.尿液 2.血液 二、免疫学检查 高丙种球蛋白血症 免疫复合物阳性 类风湿因子阳性 三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 亚急性： 未用抗生素者，第一日间隔1小时采血1次，共3次后，开始抗生素治疗。每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养（至少培养3周），并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药2～7天后采血 急性： 入院后3小时内，间隔1小时采血1次，共3次后，开始抗生素治疗 四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞（感染破坏传导组织） 六、超声心动图(UCG) 经胸超声检查(TEE)可诊断出50%～75%的赘生物， 经食管超声（TTE)可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 （Duke）诊断标准主要诊断标准 ①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌； ②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 次要标准 ①基础心脏病或静脉滥用药物史； ②发热，体温≥38℃； ③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害； ④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 ⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标