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切 結 書 立切結書人 向 貴行申請辦理下列外匯業務： 開發進口信用狀/進口託收 開狀/託收金額 受益人 裝載港/交貨地 卸貨港/目的地 國外匯出匯款 受款人 受款銀行 受款地區國別 幣別及金額 出口押匯/貼現/託收 開狀/託收銀行 信用狀號碼 本筆金額 裝載港/交貨地 卸貨港/目的地 國外匯入匯款 匯款人 匯款銀行 匯款國別 幣別及金額 一、立切結書人茲聲明上述欄位填載之外匯業務申請案件 下稱「外匯案件? ，未涉及運載聯合國安理會相關決議文、美國及歐盟所禁止之貨品，亦未利用IRISL 伊朗伊斯蘭共和國船運公司 或OFAC 美國財政部外國資產管制辦公室 禁運船運送，且未涉及洗錢或與恐怖份子有關之交易；立切結書人如有聲明不實之虞， 貴行有權暫停或停止受理外匯案件及其他銀行業務。 二、立切結書人茲承諾: 一 依「經濟部國際貿易局核發輸出伊朗貨品證明書作業要點」及「銀行辦理伊朗貿易款項清算作業要點」規定辦理相關事宜，倘有申報不實或任何違規情事，概由立切結書人自行負責，與 貴行無涉，且立切結書人於接獲 貴行通知後，願無條件立即返還一切受理款項，並負擔相關費用，絕無異議。 二 絕不使 貴行因辦理涉及伊朗地區之外匯案件致遭主管機關裁罰或蒙受其他損失；裁罰已作成或損失已發生者，立切結書人願立即補償 貴行之損失。 三 外匯案件如發生無法入帳或清算、拒付、款項被凍結或雖已入帳仍收到退匯之要求等情事，致使 貴行未獲付款或匯付款項被凍結時，不論未獲付款或遭凍結之匯付款項為外匯案件金額之全部或一部，概由立切結書人自行負責，與 貴行無涉，且立切結書人同意於接獲 貴行通知後，無條件立即償還有關款項，並負擔相關費用。 四 當所提示交易文件中之出/進口報單未加蓋海關關章時，應於本切結書簽署之日起15個臺灣地區銀行營業日內補送已加蓋海關關章之正本文件，否則願無條件全數負擔 貴行因此遭受之任何損失； 貴行如因此暫停或停止受理外匯案件及其他銀行業務，立切結書人亦絕無異議。 三、立切結書人同意 貴行得提供外匯案件相關資料予主管機關、承辦銀行及管理銀行，並同意主管機關於履行之範圍內，用資料銀行 立切結書人： ___________________________________ 請蓋原留印鑑 中 華 民 國 年 月 日 經辦: 驗印 覆核: 主管: 第1頁；共1頁 銀行編號：__________________