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第九章 骨骼肌肉系统 第十节骨坏死和骨软骨病 掌握、熟悉和了解的知识点 1.掌握股骨头缺血坏死的X线、CT和MRI表现 2.熟悉股骨头骨骺缺血坏死、剥脱性骨软骨炎及骨梗死的影像学表现 3.了解骨坏死和骨软骨病的病理及临床表现 学习难点 1.骨坏死和骨软骨病的概念不同，影像学表现各异 2.股骨头缺血坏死是常见病，如何进行早期诊断是治疗及预后的关键 3.各种成像技术显示和发现病变的特征 概述（1） 本病以骨骺及干骺部骨软骨的局限性坏死为特征 名称较多 根据细菌学检查阴性结果而称为无菌性坏死 有的认为病变不仅无菌而无血管，称为缺血性坏死及骨梗塞 概述（2） 病理 周围肉芽组织增生 早期缺血骨内细胞坏死 坏死骨小梁新骨形成 坏死骨部分吸收 晚期侵入坏死区的肉芽组织－化骨并重建正常骨结构，亦可形成瘢痕组织 一、股骨头骨骺缺血坏死（1） 【临床与病理】 股骨头骨软骨病（osteochondrosis of femoral head)，又称Legg-Perthes病 多与外伤有关 好发于3岁～14岁男孩，5岁～9岁多见 多单侧受累，病程进展缓慢 一、股骨头骨骺缺血坏死（2） 【临床与病理】 髋部疼痛、乏力、跛行（间歇性缓解） 患肢变短、轻度屈曲或内收畸形 外展与内收稍受限 晚期患肢肌肉轻度萎缩 一、股骨头骨骺缺血坏死（3） 【影像学表现】 初期：髋周轻度骨质疏松，囊外上方软组织肿胀，股骨头轻度外移 早期：股骨头骨骺变小，密度增高，骨纹消失，股骨头前外侧移位（骨折、节裂、新月征）。股骨颈粗短，骨质疏松，骺线增宽并邻近骨质囊样缺损 一、股骨头骨骺缺血坏死（4） 【影像学表现】 进展期：坏死骨骺内肉芽组织明显增生，骨骺扁平且密度增高，坏死骨碎裂，有时出现大小不等囊变区，骨骺干骺早期闭合 股骨头骨骺缺血性坏死（图1） 股骨头骨骺缺血性坏死（图2） 一、股骨头骨骺缺血性坏死（5） 【影像学表现】 晚期： 临床治疗及时，股骨头骨骺可逐渐恢复正常 治疗延迟可遗留股骨头样或圆帽状畸形 引起继发性退行性关节病 股骨头骨骺缺血性坏死（图3） 一、股骨头骨骺缺血性坏死（6） 【诊断与鉴别诊断】 3岁～14岁儿童X线上出现髋关节内侧间隙增宽和股骨头骨骺外移应高度怀疑本病 骨骺密度增高或出现扁平、节裂，关节间隙不变窄可确诊 髋关节结核骨质破坏周围少有硬化带，关节间隙变窄，周围骨质疏松 二、股骨头缺血坏死（1）ischemic necrosis of femoral head 【临床与病理】 常见于30～60岁男性，50％～80%的病人最终双侧受累 最多见于应用肾上腺皮质激素后，其它原因有酗酒、骨折等，部分病例原因不明 二、股骨头缺血坏死（2） 【临床与病理】 主要是髋部疼痛，常向膝、腰放射并有乏力和跛行 早期当股骨头尚未塌陷时可无症状 晚期股骨头塌陷、增大变形后可有严重疼痛和活动障碍 二、股骨头缺血坏死（3） 【临床与病理】 自坏死中心部位到正常活动性骨质区域可分为： 细胞坏死带 缺血损伤带 充血反应修复带 正常组织 股骨头激素性骨坏死（图） 二、股骨头缺血坏死（4） 【临床与病理】 以上病理改变可能在同一病例交错发生 而且同一股骨头可以反复多次发生缺血，致各期病理变化同时存在 影像学表现更趋于复杂 二、股骨头缺血坏死（5） 【影像学表现】 X线 早期股骨头内出现斑片状密度相对增高区 其周边出现弯曲走行的真正高密度硬化边，有时两者之间有低密度带 二、股骨头缺血坏死（6） 【影像学表现】 X线： 软骨下坏死骨小梁微骨折，关节软骨下方沿骨折线分布的低密度区（新月征） 股骨头塌陷 继发髋关节退行性关节病 二、股骨头缺血坏死（7） 【影像学表现】 CT： 早期股骨头内簇状、条带状和斑片状高密度硬化，其内正常骨小梁结构模糊或消失，周围有硬化边 病变进展病灶区周围出现条带状或类圆形低密度区，其外侧多伴并行硬化带 股骨头皮质成角、台阶征、双边征、裂隙征和股骨头碎裂 成人股骨头缺血性坏死（图） 二、股骨头缺血坏死（8） 【影像学表现】 MRI： 股骨头前上部出现‘双线征’，表现为T1WI、T2WI上低信号带或内高外低两条并行信号带围绕着信号不均匀的坏死区（四种信号） 股骨头缺血性坏死早期（图） 股骨头缺血性坏死晚期（图） 二、股骨头缺血坏死（9） 【诊断与鉴别诊断】 退变性囊肿 局限于骨性关节面下，形态规整，无明显股骨头塌陷 二、股骨头缺血坏死（10） 【诊断与鉴别