张家港市医疗质量管理核心制度.docVIP

张家港市医疗质量管理核心制度 一、首诊负责制度 1．患者到医院就诊，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师和首诊科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科、转院等工作负责。 2．首诊医师对所接诊的患者必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并做好病历记录。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。 3．首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4．对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应在抢救的同时，邀请相关科室医师会诊或报告医院医务科组织会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场。 5．经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责与病房联系安排。如收治有困难时，应向医务科报告，由医务科协调处理。 6．凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，安排医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级医师查房制度 1．医院实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2．主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任（副主任）医师查房每周至少1 次；主治医师查房每周至少2 次。住院医师对所管患者实行24 小时负责制，每日至少查房1 次。 3．对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，主治医师、主任（副主任）医师应随时查房并有记录。 4．对一般病情的新入院患者，主治医师应在48 小时内查看患者并提出处理意见，主任（副主任）医师应在72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5．查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。参加查房人员按照自下而上的原则逐级发表意见。 6．查房后，住院医师要将查房内容详实记录，主治医师或主任（副主任）医师对记录内容进行核实修正并签字确认。 7．查房内容： （1）主任（副主任）医师查房：解决疑难病例的诊断和治疗；审查重大手术、特殊检查治疗的适应证及准备情况；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；进行必要的教学工作；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。 （2）主治医师查房：对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查和讨论；听取医生、护士的反映；倾听患者陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 （3）住院医师查房：重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；审查各种检查报告单，分析检查结果；制定初步诊疗计划；核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；征求患者对医疗、饮食等方面的意见；指导实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。 三、疑难病例讨论制度 1．凡入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案重大改变、病情复杂疑难或是本院首次发现、病情危重或者需要多科协作抢救等病例，均应组织会诊讨论。 2．病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况应邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。 3．讨论前由经治医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经治医师负责记录和登记。 4．讨论记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，结论性意见记录于病程记录中。讨论记录由主持人审签。 四、会诊制度 1．医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 2．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 3．科间会诊：邀请其他科室的医师会诊时，应经过科主任或二线值班医师同意，经治医师或值班医师填写会诊单，科主任或二线值班医师签名后，送达邀请科室。应邀科室应在24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 4．急诊会诊：可以书面或电话形式邀请相关科室，应邀科室接到会诊通知后，应在5 分钟内到位。会诊医师在签署