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佛山市顺德区基本医疗保险市外就医申请表 类别：职工 / 居民 参保人姓名性别年龄身份证号参保单位个人编号是否正在参保□是 □否是否已过90天等待期□是 □否是否欠缴社保费□是 □否申请就医的医院名称住院时间 年 月 日至 年 月 日联系电话就诊性质□首诊 □三个月内复诊 □超三个月复诊医疗机构□指定 □非指定申请理由： 申请人： 年 月 日以上申请内容正确无误，所提交的相关资料准确有效。如有虚假，愿承担法律责任。审批意见： □ 同意办理。 □ 同意办理，核实身份后办理报销手续。 □ 不同意办理。 □ 其它： （盖章） 审批人： 年 月 日核对身份意见： 核对人： 年 月 日 核对人： 年 月 日 办事处或驻院办公室： 经办签名： 收表日期： 注意：（1）办理申请时，请带身份证原件、疾病诊断证明书原件或其它相关资料。 （2）一般疾病住院要在入院前申请，因急、危、重症疾病住院可在入院5天内申请（节假日除外）。 （3）须进行身份核定的，参保人带备相关资料于出院5天内到就近社保办事处办理（节假日除外）， 超时无法核对身份的将不予支付。 （4）基本医疗保险住院、门特报销时限为90天，生育保险报销时限为180天。不按时办理报销手 续的，视为自动放弃。 一、长期居住市外的，请办理基本医疗保险长驻异地就医申请手续，未办理长驻异地就医申请的参保人在市外发生的医疗费用按转院规定比例支付。 二、各医院级别支付标准： 医院 级别起付标准（元）统筹基金支付比例年度最高支付限额统筹补充职工居民职工居民职工居民职工一级 医院在职40040098%85%恶性肿瘤手术以及放化疗治疗，心脑疾病手术治疗，肝、肾、骨髓移植住院的提高10%10万元16万元10-30万元支 付比例为90%退休300100%二级 医院在职60060090%70%退休50093%三级 医院在职1200120085% （恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗，肝、肾、骨髓移植按90%）50%退休1000 三、凡转到市外医院的按以下比例支付： 1、经市内定点医院转诊并经社保局核准，到市外指定医院住院的，纳入基本医疗保险支付范围的费用，按市内同级定点医院的支付比例支付； 2、因病情需要，经社保局核准后直接到市外指定医院住院的，纳入基本医疗保险支付范围的费用，按市内同级定点医院支付比例的90%支付； 3、经社保局核准到市外非指定医疗机构住院的，纳入基本医疗保险支付范围的费用，按市内同级定点医院支付比例的60%支付； 4、未经社保局核准自行到市外指定医院或非指定医疗机构住院的医疗费用，统筹基金不予支付。 在市外医疗机构住院后需提供以下资料办理报销手续： 1、本申请表； 2、住院收费收据、医疗费用收费明细清单、出院诊断证明书、出院小结，以上资料必须提供 原件并盖有医院相关印章； 3、身份证原件及复印件； 4、死亡的须提供死亡证明； 5、本人顺德农商银行存折原件及复印件（或盖有银行印章的卡号账号对照证明）； 6、生育的除提供以上资料外，还必须提供： （1）本市户籍人员提供准生证原件及复印件，外市户籍人员提供准生证原件及复印件、《顺德区流动人口已婚育龄妇女计划生育情况证明》原件； （2）出生证原件及复印件。 7、意外事故住院必须提供相关材料。 五、市外已联网医院住院的凭到就近社保办事处出具的转院申请回执单办理入院手续，出院时可办理现场结算；因特殊情况不能办理现场结算，则带齐相关资料到就近社保办事处办理零星报销手续。 佛山市外指定医院（已联网） 珠江医院，广东省第二人民医院，广州军区广州总医院，广州医学院第一附属医院，广州医学院第二附属医院，广州医学院第三附属医院，中国人民武装警察部队