心脏瓣膜病(第8版)答题.ppt

讲授目的和要求;心脏瓣膜病;瓣膜病分类;左室解剖;二尖瓣狭窄; 风湿热导致二尖瓣不同部位的粘连融合，使二尖瓣狭窄： ① 瓣膜交界处粘连； ② 瓣膜游离缘粘连约占15%； ③ 腱索粘连融合占10%； ④ 余为以上部位的复合病变； 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少;; 二尖瓣狭窄 　　　　 　　　　 左房压力 ↑ 　　　　　　 　　肺静脉压和肺毛细血管压↑　左室充盈不足 　 心输出量↓ 肺淤血、肺水肿　肺小动脉硬化 　　　　　　　　　 肺动脉压 ↑ 　　　　　　　　　 劳力性呼吸困难　右室肥大 右心衰 ;无症状;“二尖瓣面容”（双颧绀红）：二尖瓣重度狭窄患者典型体征。;心尖搏动正常或不明显； 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好，这是二尖瓣分离指征。 心尖部闻及低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导； 伴舒张期震颤。;P2亢进或分裂； 肺动脉高压引起Graham Steel杂音：即相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音； 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增强。;心房颤动：为MS最常见心律失常，相对较早期并发症。 急性肺水肿：为重度MS的严重并发症。 血栓栓塞：约占20%患者，以脑栓塞最常见占2/3。 右心衰竭：为晚期常见并发症。 感染性心内膜炎：少见。 肺部感染：常见，诱发心衰，是患者住院的原因。;X线检查：双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移； ;实验室检查;3. 超声心动图： 为明确和量化二尖瓣狭窄可靠方法。 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚； 二维UCG显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积。 主要表现：二尖瓣粘连狭窄；左房气球样变；主动脉瓣粘连狭窄；左心房内云雾状影。 ;二尖瓣前后叶波群;曲线呈城墙样;LA;左心房增大 ;E;二尖瓣狭窄血流频谱图;脉冲波多普勒估测舒张期二尖瓣压差和瓣口面积;诊断和鉴别诊断;治 疗;2.并发症的处理 大量咯血：坐位、镇静剂、利尿。 急性肺水肿：处理与急性左心衰类似，但注意： 选用扩张静脉、减轻心脏前负荷为主药物，避免使用扩张小动脉为主的药物； 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率。;③ 心房颤动 治疗目的：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。 控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂和地尔硫卓等； 慢性房颤：应首先争取介入或手术治疗狭窄。 其他：1）电复律； 2）不宜复律或复律失败者控制心室率＋抗凝。 ④ 预防栓塞： 长期口服华法林抗凝：要求达标INR 2.5～3.0。;3. 手术治疗：为治疗本病的有效方法。 经皮球囊二尖瓣成形术：仅适用单纯MS者。 二尖瓣分离术：包括闭式和直视两种，前者少用，后者效果好。 人工瓣膜置换术：最终解决办法。;创伤小，痛苦少，恢复快 不开胸，不全麻，住院时间短 不需长期服用抗凝药;;经皮球囊二尖瓣成形术，穿刺房间隔;扩张前;人工瓣膜置换术;预 后;二尖瓣关闭不全;病 因;;急性二尖瓣关闭不全，血液反流至左房，与肺静脉回流至左房的血流汇总，在舒张期充盈左房，致左房和左室容量负荷骤增，左室来不及代偿→左室舒张末压急剧↑ →急性左心衰。 慢性二尖瓣关闭不全，左房的顺应性增加，左房扩大。同时扩大的左房和左室可适应容量负荷增加，左房、左室舒张末压不会明显上升，代偿期较长，持续严重过度容量负荷↑→左心衰→肺淤血→肺动脉高压→右心衰。;急性：轻度：劳力性呼吸困难 严重：急性左心衰、肺水肿、休克 慢性：轻度：无症状，心排量减少，出现乏力 严重：代偿期长，肺淤血症状晚。;急性：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调呈递减型。 慢性： 心尖搏动：呈高动力型，心界向左下移位。 心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖