新一例心脏术后患者的管理.pptVIP

凝血（术前） 生化（术前） 初步诊断 急性广泛前壁心肌梗死，三支病变； 高血压病3级 极高危组； 肾功能不全 电解质紊乱 停用抗聚药物3天后在“全麻心脏不停跳下冠脉搭桥术”，术中出血400ml，未输血； 术后入ICU监护治疗，呼吸机辅助通气，引流管通畅，体征稳定，小剂量应用硝酸甘油 术后18小时主要病情变化 查TEG，输PLA等 输PLA 术后13h，室颤 术后18小时引流2450ml血性液，BP波动大，输注红细胞4u，血浆1000ml，冷沉淀10u,PLA 2个治疗量 术后15h体征恶化，CVP升高，利尿效果差 术后18小时内每小时尿量 呋塞米 呋塞米 呋塞米 术后18小时内中心静脉压变化 室颤，CPR 体征恶化，大剂量升压药，利尿效果差， 引流量增加 床边胸部X线（术后3小时） 血常规（术后5小时） 凝血（术后5小时） 血栓弹力图（术后5小时） 凝血因子活性高，纤维蛋白原功能低，血小板功能低，血小板图显示：AA抑制率53.7%，ADP抑制率77.8%，ADP的MA值14.2mm 血常规（术后18小时） 床边胸部X线（术后18小时） 考虑心脏压塞，遂急诊开胸探查止血，心包内有约200ml血液，右心外周可见约200ml凝血块； 术后再次入住ICU 凝血（二次手术后） 生化（二次手术后） 心脏彩超（出院前） EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低 经验及教训一 心血管手术出血原因分析及围术期处理 血栓弹力图在术后出血的评估 心血管手术输血特点 心血管手术约10%~20%患者发生凝血异常，约1~5%的患者需要再次开胸止血，是用血量最大的手术种类 心血管手术后出血原因分析 抗凝药及抗血小板药物影响； 肝素中和不足和鱼精蛋白过量； 血液稀释和低温，凝血因子功能降低； 大量输血（包括回收洗涤红细胞）； CPB机械损伤，导致血小板数量减少，功能异常； 术前凝血消耗（主动脉夹层大量血栓）； 纤溶系统激活，进而激活血小板，导致出血； 外科活动出血 血小板功能低下（尽管PLT数量不少），是体外循环心血管手术患者术中和术后凝血异常的最主要原因； 肝素残留在术中的发生率很低，但在术后早期发生率显著增加，提示在临床上要重视术后早期肝素反跳的治疗 多个心血管手术血液保护指南推荐应用TEG检测凝血功能 STS和SCA心脏手术围术期输血与血液保护临床实践指南 Ann Thrac Surg 2007,83:27-86 STS和SCA新版血液保护临床实践指南 Ann Thrac Surg 201,91:944-82 心胸外科手术血液管理的药物、设备、技术和方法-ISMICS专家共识 innovations，2012,7（4）：229-241 TEG的介绍 血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解 TEG? 反应凝血的那些部分？ 时间 (min) 探针旋转 振幅 (mm) 以高岭土样本为例 * * * * * * * * * * 阿司匹林至少术前3天停药，以确保足够的血小板功能，减少输血的需求。但是对此有不同的观点，有研究表明，术前持续应用阿司匹林可以降低心梗率和死亡率。因术前应用阿司匹林造成的出血，可以用抑肽酶和6-氨基乙酸对抗。 氯吡格雷抗血小板作用持续到血小板凋亡。所以择期手术患者术前5-7天就应停用。然而它多用于ACS和预期支架手术者。用药后2小时及有抗血小板的作用，稳定的50%的抑制血小板聚集作用。通常发生于单次服用该药负荷剂量300mg或75mg，4-5天后的6小时。对于亚急性手术，则面临显著出血的风险。抑肽酶也许可以减少此类患者出血的风险，但是仍需输血小板。 * * * 纵膈增宽也许意味着未引流出的血凝块积聚在心包腔可能导致心脏压塞。由于照相条件不同，术前、术后胸片会对我们产生误导。应密切观察任何术前即刻仰卧位胸片和随后的胸片的变化。 * * 当血流动力学不稳定并伴有充盈压升高的时候（尤其是病人有明显的出血，或明显的出血突然终止），应考虑到心脏压塞的存在。发生下列征象时，应考虑心脏压塞的诊断。 心脏压塞的诊断有时候是非常困难的。低血压、心动过速、充盈压升高伴有中等量出血等，在心功能处于边缘状态的病人也不少见。如果在补充血容量和强心药物支持下，血流动力学仍不稳定的话，则需要考虑心脏压塞的存在。如果时间允许，应该行超声心动图检查，以鉴别是心室功能不全还是心脏压塞。由于不能获得满意的探测窗口，而无法发现有意义的征象。因此，当出现歧义的时候，应该行经食道超声检查，以明确诊断。左右心室舒张期塌陷是心脏压塞的最可靠征象。 * 异物表面接触，血小板粘附聚集。鼓泡式氧合器（一种体外循环下进行心脏外科手术的医疗器械）的使用，使血和气直接接触，更易使血小板活化。 心内负压吸引的剪切应力使血小板产生聚集、释放反应。