诊断学症状学2精讲.pptVIP

问诊要点 确定是否咯血 发病年龄与咯血性状 伴随症状 个人生活史 用药史，如抗凝剂 咯血的问诊 病史要点 “年龄” “吸烟吗？” “咯血是突然发生的吗？” “以前曾有过多次咯血吗？” “是痰中带血，还是咯血块？” “多长时间了？” “血是如何上来的？ 呕吐？咳嗽？恶心？” “曾得过肺结核吗？” “家里也有人咯过血吗？” （父母，祖父母等） “你服用抗凝药吗？” “最近做过手术吗？” “有无夜间多汗，气短，心悸，心跳不齐， 声音嘶哑，体重减轻，下肢肿胀或疼痛？ 咯血的问诊 病史要点 思 考 题 怎样鉴别咯血与呕血？ 咯血的问诊要点？ 咯血的常见病因? 诊断学 胸 痛 chest pain 咳嗽、咳痰 沈阳医学院附属中心医院呼吸科 刘放 咳嗽 （cough） 是一种反射性防御动作，通过咳嗽能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。 咳痰（expectoration） 是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。 咳嗽 最常见的呼吸道症状 呼吸门诊就诊患者最常见的主诉之一 几乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽， 尽管咳嗽不一定是最突出的表现。 不少心脏病的主要症状是咳嗽 令你一筹莫展的门诊咳嗽病例 不在少数 发生机制： 呼吸道粘膜 其他器官 延髓咳嗽中枢 迷走N 舌咽N 三叉N 喉下N 膈N 脊髓N 咽肌 声门 膈肌 其他呼吸肌 咳嗽动作 咳嗽的常见病因 呼吸道疾病 胸膜疾病 心脏病 中枢神经因素 呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽 胸膜炎或胸膜受到刺激 左心功能不全 肺瘀血与肺水肿 体循环静脉栓子脱落 肺栓塞 大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血 癔病 咳嗽的临床表现 （－）咳嗽性质 干性咳嗽 湿性咳嗽 咳嗽无痰或痰量甚少 咳嗽有痰液 见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。 见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等 咳嗽的临床表现 （二）咳嗽的时间 发作性咳嗽 夜间咳嗽 长期的慢性咳嗽 气管异物、气管受压、百日咳、急性喉炎等 多见于肺结核、左心衰竭、肺癌等 多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等 咳嗽的临床表现 (三）咳嗽音色 咳嗽声音嘶哑 金属音调咳嗽 鸡鸣样咳嗽 咳嗽声音低微或无声 多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等 见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管 见于会厌炎、喉部疾患和气管受压 见于极度衰弱或声带麻痹患者 痰的性质及临床意义 （－）性质可分黏液性、浆液性、脓性、血性等。 （二）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多。支气管扩张与肺脓肿痰量多，往往为大量脓性臭痰，将痰液放置于玻璃容器内痰液可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死组织。 （三）脓痰伴恶臭提示厌氧菌感染。 （四）黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。 痰的性质及临床意义 （五）粉红色泡沫痰见于肺瘀血或肺水肿。 （六）铁锈色痰见于大叶性肺炎。 （七）红褐色或巧克力色痰见于阿米巴肺脓肿 （八）痰白粘稠、牵拉成丝、难以咳出，提示真菌感染。 伴随症状 发热 急性呼吸道感染、肺TB等 胸痛 肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞等 呼吸困难 喉水肿、喉部肿瘤、大量胸腔积液、肺水肿等 咯血 支扩、肺结核、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等 大量脓痰 支气管扩张、肺TB、肺囊肿合并感染 伴随症状哮鸣音 支气管哮喘、慢支、心源性哮喘、气管与支气管异物杵状指 支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等 问诊要点 发病年龄、咳嗽时间长短和规律、急性还是慢性、突发还是渐进 咳嗽程度、音色 痰的性质和痰量 咳嗽伴随症状 吸烟与粉尘接触史 咳嗽的问诊 ？ “咳嗽是什么样子的？” “多长时间了？” “吸烟吗？”（详细吸烟史） “有痰吗？” （咯痰的具体量和性状） “咳嗽的持续时间长吗” “吃东西后咳嗽吗？” Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998