hg出口植物源性食原料种植基地检验检疫备案.docVIP

出口植物源性食品原料种植基地检验检疫备案 申 请 表 生产加工企业名称： 生产加工企业地址： 产 品 类 别： 基 地 名 称： 基 地 地 址： 申请日期： 年 月 日 辽宁出入境检验检疫局印制 填 写 说 明 1.种植基地应该按照规定逐项填写本表，一式三份，文字简练、清楚，内容真实。 2.生产企业审查后，应当明确与种植基地的关系并签署是否同意向检验检疫机构备案的意见。 3.本表由生产企业在申请种植基地备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。 4.植物源性食品原料种植基地命名方式： 一般采用“企业名＋地理位置＋植物源性食品原料种类＋基地”的方法进行命名，各项均用关键字。植物源性食品原料种类为多个品种时，直接用“植物源性食品原料种类”表示。 出口生产加工企业信息 申 请 企 业 企业名称（中英文） 企业地址（中英文） 卫生注册/登记号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 企业负责人 联系电话 e-mail 地址 企业基地管理权限 类别 □ 自有基地（需有种植基地所有权证明材料，共 份）。 □ 合同基地 （需提供与土地种植户的种植基地管理合同，共 份；种植户的土地承包合同，共 份）。 □ 其他： 企业 基地管理能力 种植基地管理组织（部门）情况 组织管理制度（种植基地方面） 种植基地管理 人员状况 植保员 姓 名 培训机构 植保员 证 号 农业化学品残留控制措施 农用化学品种类及控制措施 培训计划（含种植及管理、农用化学品安全使用等内容） 种植基地监管（农用化学品使用、原料安全采收等措施） 种植基地异常情况监控及应急措施 农业化学品残留控制措施 异常情况报告措施 原料验收、溯源管理措施 残留检测自控措施 疫病疫情发生与防治的报告制度 其它方面 提供的文件清单 种植基地管理手册 □ 生产企业对基地具有合法管理权限的有效证明文件 □ 种植基地负责人、植保员的相关资格证明材料 □ 《出口食品生产企业卫生注册/登记证书》或注册登记证书复印件 □ 种植基地地理位置示意图 □ 种植基地平面图 □ 照片 □ 种植基地土壤、水源和空气环境监测报告 □ 种植基地农户种植情况清单 □ 检验检疫机构依据有关法律法规规定要求提交的其他材料 □ 申请企业承诺： 1. 本企业所提供的出口种植基地备案申请材料属实，否则责任自负。 2. 加强备案种植基地的日常监管，确保备案种植基地符合相关要求。 3. 认真执行和落实农残检测自控措施。 4. 不收购、加工非备案种植基地或非本企业自控种植基地原料冒充备案种植基地原料。 5. 严格执行全过程溯源管理。 申请企业负责人签字： 年 月 日 出口植物源性食品原料种植基地信息 概 况 基地名称 （中英文） 基地地址 （中英文） 基地负责人 联系电话 土地总面积 亩 预 计 年种植面积 亩 基地形式 土地面积 自有基地 合同基地 其它形 式 （亩） 基地总地块数量 及详细信息（地块代号、种类、责任人、联系方式、地块面积、预计鲜品产量） （可另附页） 环 境 状 况 周围环境状况 基地栽培介质或土壤状况 基地灌溉水 来源及水