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清流县嵩口卫生院病程记录单 姓名 邱顶 科别 消化 床位 1 住院号 91708 病 程 记 录 2004-4-6-11:00 患者，庄瓦金，男，68岁，以“反复咳嗽、咳痰8年，气喘6年，加剧伴浮肿3天。”为主诉入院。缘于8年前始因“咳嗽、咳痰”于我院确诊为“双肺结核、矽肺”规则治疗6个月后治愈（具体欠详）。之后常于“受凉”后反复出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，经“消炎”（欠详）等处理后可好转；6年前始出现活动性气喘，休息可好转，呈进行性加重，至本次发病前平走100米（或爬1层楼）即感气喘，3个月前曾并发双下肢浮肿，以右侧为著，诊于我院，予“强心、利尿、平喘”等处理后症状有好转；3天前咳嗽、气喘加剧，稍活动即感气喘，休息好转慢，夜间尚能平卧休息，咳痰多，10-25口/日，呈白色，粘稠不易咳出；再发双下肢浮肿，伴腹胀，尿量明显减少，约500-800ml/天；无畏冷、发热，无咯血、胸痛、夜间盗汗，于外院查血常规示：WBC10.3×109，NE78.6％；ECG示：窦性心动过速，肺型P波。遂再诊我院，门诊拟“1、肺部感染；2、双肺继发性结核：活动性？3、肺气肿；4、肺源性心脏病，心功能不全（Ⅱ级）；5、矽肺。”收入我科。查体：T36.5℃，P105次/分，R23次/分，BP125/75mmHg，神志清晰，慢性病容，扶送入院，对答切题，查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染，口唇及指端轻度发绀。浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑轻度浮肿，结膜稍苍白。颈静脉稍充盈，颈动脉搏动正常，颈无抵抗，气管居中。胸廓略呈桶状，双肺呼吸活动减弱，双肺语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，右下肺可闻及细水泡音，双肺可闻及散地鼾音，无胸膜摩擦音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢中度指压凹陷性浮肿，以右侧为著，皮温较低。神经系统无异常。辅助检查：同上。初步诊断：1、肺部感染；2、双肺继发性结核：活动性？3、肺气肿；4、肺源性心脏病，心功能不全（Ⅱ级）；5、矽肺。诊断依据：根据既往病史患者“双肺继发性结核、矽肺”明确，“肺结核”活动性有待痰找TBC等明确。患“肺结核、矽肺”后，常反复出现咳嗽、咳痰伴气喘，此次再发伴双下肢浮肿，查体见肺气肿体征，右下肺湿罗音；血常规示白细胞总数及中性比值升高，故患者“肺部感染、肺气肿”亦可明确；患者双下肢浮肿，稍活动即感气喘，伴尿少，查体见心率较快，口唇及指端发绀，颈静脉稍充盈，双下肢浮肿，ECG支持“肺心病”表现，故考虑“肺源性心脏病，心功能不全（Ⅱ级）”的诊断。鉴别诊断：患者有待排除肺癌等肺部占位性病变，可行肺部CT及纤维支气管镜等鉴别。患者双下肢浮肿不对抵称，以右侧为著，故应注意是否合并“右下肢深静脉血栓”，可行彩超明确。诊疗计划：1、呼吸常规一级护理。2、完善血常规、生化全套、血气分析、痰培养+药敏、痰找TBC等必要的辅助检查。3、暂予“搏抗+头孢噻肟钠”抗感染、“鲁南欣康片”改善心功能、“坦通”化痰、“川信”改善循环、“双克、氨苯蝶定”利尿、吸氧等处理。林顺通主治医师看过病人同意上述诊疗方案。 张凤兰 消化 ＋14 91240 出院诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　入院诊断：1.急性胰腺炎 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.胆囊结石