肝损伤主要表现为肝脏酶学改变解说.docx

肝损伤主要表现为肝脏酶学改变、胆红素代谢异常、物质合成功能障碍以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化异常和结构改变在性质和程度上各具特征。此外，胆道疾病亦可引起肝功能异常。 肝脏生化检查是临床常用的实验室检测项目，主要包括ALT、AST、总蛋白、白蛋白（Alb）、球蛋白、TBil和DBil等指标。近年来肝脏生化检查又新增了一些项目，如铁蛋白、前白蛋白（prealbumin，PA）、透明质酸（HA）等。各检测指标具有不同的临床意义，可以将其分为四类：肝细胞损伤标志物、胆红素代谢标志物、肝脏合成功能标志物以及肝纤维化相关血清指标。通过对这些检查指标的分析可以判断疾病的性质以及严重程度，为疾病诊断和治疗提供依据。 肝细胞损伤标志物 氨基转移酶　 ALT和AST是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。ALT主要分布于肝细胞胞浆，AST主要分布于肝细胞线粒体，少数分布于胞浆。当致病因素导致肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内释放的主要是ALT；而当肝细胞严重损伤、坏死时，线粒体内的AST便释放出来，导致血清AST显著升高。轻型肝炎发生时，AST/ALT比值下降，重型肝炎、肝硬化和肝癌发生时，AST/ALT比值上升。因此，测定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。 生理状态下，血清中ALT和AST活性较低，通常低于40U/L。在致病因子的作用下，肝细胞变性和坏死都会导致细胞内ALT和AST释放入血引起血清转氨酶活性升高。各种致病因素所致肝病会引起ALT和AST不同程度升高，因此，对于ALT和AST活性的分析可用于疾病诊断和鉴别以及评估病情严重程度。各种肝脏疾病都能引起转氨酶轻至中度升高，因此，中等程度以下（300U/L）的转氨酶升高无特异性。若ALT急剧升高（1000U/L），提示存在大量肝细胞坏死，其最常见的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或药物性肝损伤、急性缺血性肝病等。此外，重症自身免疫性肝炎和肝豆状核变性也能导致转氨酶急剧升高，但同时伴有自身免疫性抗体升高或铜代谢异常。 如果致病因素持续存在，肝细胞长期遭受损伤将会引起转氨酶长期升高，常见疾病有慢性病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及药物性肝损伤；少见疾病有自身免疫性肝病、肝豆状核变性等。在我国，由于HBV感染率甚高，因此慢性乙型肝炎是导致转氨酶长期、反复升高的主要原因，这类患者转氨酶升高以ALT为主，并且AST与ALT的比值（AST/ALT）常１，结合病毒学检查容易快速明确诊断。而对于酒精性肝病患者，血清转氨酶水平通常400U/L，并且以AST升高为主。对于长期大量饮酒者，AST/ALT2提示酒精性肝病可能，AST/ALT3更具有诊断意义。另外，药物性肝损伤也是肝功能异常的常见原因。长期服用抗结核药如异烟肼、利福平、氮唑类抗真菌药以及抗抑郁药等均可引起血清转氨酶持续升高，停药后肝功能迅速恢复正常。除了肝脏病变外，其他系统的疾病也能导致血清转氨酶持续性升高，如甲状腺功能亢进、感染性腹泻、神经性厌食症、Addison病以及肌病等。这些疾病引起的血清转氨酶升高往往处于中低水平，当原发疾病被有效控制后，ALT和AST亦逐渐恢复正常。表1列举了常见的引起转氨酶升高的疾病。 碱性磷酸酶（ALP）　 血清中ALP主要来自于肝脏、骨骼和肠道，临床上测定ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病等的鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。胆道梗阻时，血清中ALP显著升高，并与胆道梗阻程度和时间呈正比，而此时ALT升高不明显，因此ALT/ALP比值较小，通常2；在肝细胞损伤时，ALT显著升高，ALP不升高或轻度升高（3倍正常值上限），ALT/ALP比值较大，通常5；而当ALT/ALP介于2～5时，提示肝细胞和胆道均受累及。值得注意的是，多种因素可引起正常人血清ALP显著升高。正常小儿ALP活性可达正常成人的2～5倍。餐后（尤以高脂餐）小肠分泌的ALP进入血中，一般可增高30U/L或更高，在B或O血型人中可持续12h。妊娠亦可引起ALP升高，可达2～3倍正常值上限。因此，在分析ALP升高时应排除以上几种特殊情况。图1为ALP升高时的诊断流程图。 γ-谷氨酰转肽酶（GGT）　 GGT主要分布于肾、肝、胰腺，但肾脏释放的GGT主要经尿液排出；血清GGT主要来自于肝脏，而肝脏GGT主要分布于胆管上皮细胞和肝细胞膜管腔面，二者在发生变性和坏死时会导致GGT大量溶解释放入血，引起血清GGT升高。因此GGT升高提示肝脏疾病，尤其是胆道疾病。肝外胆汁淤积（由胆结石、胆管炎、胰头癌引起）和肝癌的GGT明显增高，可高达5～30倍正常值上限。梗阻初期，GGT/AST比值为3～6，长期梗阻GGT/AST比值常6。肝实质性疾病如急性肝炎时：GGT通常轻度升高；脂肪肝、肝硬化