弥漫性轴索损伤资料.ppt

弥漫性轴索损伤护理查房 鲁永秀 定义 弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难，可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。 病理特征 1.广泛的轴索损害： 累及大脑、脑干和小脑的白质和大脑深部核质，包括中线旁皮质下白质、胼胝体、穹隆柱、内囊、基底节及丘脑、齿状核背侧小脑叶、皮质脊髓束、内侧丘脑系、内侧纵束等。 2.胼胝体局限性出血灶： 病变多位于中线一侧，常见于胼胝体下部，室间隔可受累甚至断裂。 3.上脑干背外侧局限性出血灶： 病变位于中脑和桥脑上部，单侧或双侧，常常累及小脑上角。 前者依赖光镜和电镜检查，后两者依赖肉眼和光镜检查。 病理分级 Ⅰ级 只有广泛的轴索损害。轻型DAI。 Ⅱ级 Ⅰ级＋胼胝体局限性出血灶。中型DAI。 Ⅲ级 Ⅱ级＋上脑干背外侧局限性出血灶。重型。 影像学征象 （一）DAI的CT表现： 1.大脑半球白质内单发或多发小出血灶，直径2mm, 2.胼胝体出血， 3.脑室内出血， 4.第三脑室周围小出血灶，直径2mm, 5.脑干出血， 6.急性期合并脑肿胀，蛛网膜下腔出血， 7.后期弥漫性脑萎缩，脑室代偿性扩大。 需要指出的是，CT发现与临床病情轻重相关性不高。 （二）DAI的MRI表现： 1.非出血灶：T2相显示大脑白质、胼胝体、小脑和脑干背侧圆形、椭圆形或线条状高信号影，T1相呈等或低信号，T2优于T1， 2.出血性灶：伤后4天内，T2相显示大脑白质、胼胝体、脑干背侧低信号影，4天后在T1相上显示高信号影，T1优于T2相， 3.后期弥漫性脑萎缩，脑室代偿性扩大。 诊断 目前尚无统一的诊断标准，比较得到推崇的诊断依据为： 1．有明确外伤史，尤其是车祸伤； 2．伤后持续昏迷6小时； 3．头颅CT、MRI有DAI的影像学依据； 4．病情严重程度与颅内压升高程度不符； 5．临床状况差，而头颅CT未见明显结构异常，或颅内病变不能解释临床症状； 6．伤后晚期出现弥漫性脑萎缩； 7．尸检发现弥漫性轴索损伤的证据。 以上依据中，第一～五项可以表现出来，而第五项中的部分病例及第六项注意复查CT、MRI才能发现，第七项目前在我国很难做到。 DAI临床表现 意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%~32%的病人可有中间清醒期。 早期出现去脑强直和脑干症状： 瞳孔变化 34%~51%病人有瞳孔改变，瞳孔时大时小，光反射消失。 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可有偏瘫。 护理问题：一 意识障碍 与脑损伤，颅内压 增高有关 1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应 2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次 3保持呼吸道通畅 4预防继发性损伤：床栏 约束带保护，防坠床；吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引起吸入性肺炎窒息：眼睑不能闭合做好眼部护理，以免发生暴露性眼炎 5做好生活护理：床单元及衣物：翻身保持肢体功能位；口护一日2次，皮肤清洁 二清理呼吸道阶段 1 指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰 2 密切观察病人呼吸、面色意识，瞳孔变化每小时一次，体温4小时一次 3 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 翻身拍背、使呼吸道分泌物松脱，便于引流 吸痰前先吸入高浓度氧。每次吸痰时间＜15秒 痰液粘稠给予气道湿化活雾化吸入每4~8小时一次， 鼻饲流食时抬高床头，进食一小时内不宜搬动病人，防止食物反流入气道 三 有受伤的危险 1卧床病人使用气垫床 2协助改变体位时，动作轻稳，方法正确 3病人躁动、兴奋时约束方法正确，不宜过紧 4躁动时应专人守护，密切观察分析躁动原因，消除造成病人躁动的诱因，必要时遵医嘱给予镇静剂 5抽搐发作时正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折 6做好日常生活护理 四 潜在并发症：消化道出血 1 病人消化道出血能被及时发现并妥善处理 2病人消化道出血时暂禁饮食，以免加重胃肠负担 3密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量 4 消化道出血护理措施： 安稳清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理 意识障碍鸡呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生 遵医嘱立即经胃管抽出胃内残余液后，以冰盐水加去甲肾上腺素洗胃，然后胃内注入止血及胃粘膜保护剂 出血停止后，可鼻饲温凉流食，以后逐渐增加饮食量 五 营养失调：低于机体需要量