脓毒症治疗指南资料.pptVIP

血管加压药 1、血管加压药疗法的最初目标为将平均动脉压（MAP）保持在65mmHg(等级：1C)。 即使低血容量还没有得到恢复，在面对致命低血压时，应采用血管加压疗法维持生命和保持灌注。关键血管床在MAP阈值下可能会丧失自动调节功能，灌注和血压呈线性相关。因此，有些患者需要血管加压疗法达到最低的灌注压和维持充分流动。经证明，滴定去甲肾上腺素直到MAP低至65mmHg，能够维持组织灌注。 2、我们推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药（等级：1B）。 多巴胺主要提高了心搏量和心率，从而增加了MAP和心输出量。去甲肾上腺素具有血管收缩作用，能够增加MAP，而对比多巴胺，心率变化不大，心搏量增加较少。去甲肾上腺素更强劲，在逆转脓毒性休克患者的低血压时可能比多巴胺更有效。多巴胺可能对心脏收缩功能受损的患者尤其有用，但是相比去甲肾上腺素更可能导致心动过速和心律失常。 3、需要其他药物保持充足的血压时，使用肾上腺素（加入并可能取代去甲肾上腺素）（等级：2B）。 肾上腺素对内脏循环有害，会产生高乳酸血症，但没有临床结果证实肾上腺素会产生更坏的后果，其应该作为去甲肾上腺素的首选替代选择。 4、可在去甲肾上腺素（NE）中加入0.03U/min的加压素用于要么增加MAP或减少NE剂量（UG）。 研究表明，早期感染脓毒性休克时，加压素浓度升高，但大多数患者的加压素浓度随着休克继续会在24-48小时期间下降到正常范围内。这就是所谓的加压素相对缺乏症，在有低血压的情况下，加压素预期会升高。高剂量加压素会带来心脏、手指和内脏缺血，应只用于其他血管加压药无效的情况下。 5、不建议单独使用低剂量的加压素作为初始血管加压药治疗脓毒症诱发低血压；高于0.03-0.04U/min的加压素剂量只用于抢救治疗（使用其他血管加压未能实现充足的MAP）（UG）。 6、多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管加压药只用于严格选出的患者（例如，具有低风险快速心律失常、绝对或相对心动过缓的患者）（等级：2C）。 7、不推荐使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，以下情况除外： （a）去甲肾上腺素会导致严重的心律失常； （b）已知心输出量高而血压持续偏低； （c）结合正性肌力药/血管加压药物以及低剂量加压素未能实现MAP目标时进行的抢救治疗（等级：1C）。 8、低剂量多巴胺不得用于保护肾（等级：1A）。 目前尚无可用数据支持单独使用多巴胺可以维持肾功能。 9、所有需要血管加压药的患者应在条件吮许的情况下尽快放置动脉导管（UG）。 休克状态时，使用套囊估计血压通常不准确，而使用动脉导管更恰当，可以重复测量动脉压。这些导管能够带来直接重复的血压资料和连续分析，因而有助于人们做出治疗决定。 收缩性治疗 1、我们推荐注射最高20mg/Kg/min的多巴酚丁胺或将其加入血管加压药（如果正在使用）中，如果存在: (a)心脏充盈压升高心输出量下降表明的心肌功能障碍时； （b）尽管实现了充足的血管内容积和MAP,但低灌注迹象持续存 在时（等级：1C）。 2、我们不推荐采用增加心指数到确定的超常水平的疗法（等级：1B）。 1、?如果充分的液体复苏和血管加压治疗能够恢复血流动力学稳定（参见初始复苏的目标），我们不建议采用静脉注射氢化可的松治疗脓毒性休克成人患者。如果此类方法不可用时，我们建议每天单独静脉注射200mg剂量的氢化可的松（等级：2C）。 2、我们不建议使用ACTH兴奋试验筛选应接受氢化可的松治疗的脓毒性休克成人患者（等级：2B）。 　　3、?不需要使用血管加压药时，我们建议临床医生应逐渐减少使用类固醇疗法治疗患者（等级：2D）。 4、我们推荐不使用皮质内固醇治疗没有休克的脓毒症（等级：1D）。 5、给予氢化可的松时，我们建议连续输注，而不是采用重复静推注射（等级：2D）。 皮质醇激素治疗 严重脓毒症支持治疗 提供血液制品 免疫球蛋白 硒 重组人类活化蛋白C 脓毒症诱发的急性呼吸窘迫症（ARDS）的机械通气 镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 预防深静脉血栓的形成 应激性溃疡的预防 营养 设定护理目标 1、一旦发现解决了组织低灌注以及病情难以减轻的情况，如心肌缺血、重度低氧血症、急性出血或缺血性冠状动脉疾病，我们推荐在血红蛋白浓度下降到7.0g/dL时输注红细胞，使成人的血红蛋白浓度维持在目标值7.0-9.0g/dL（等级：1B）。 2、我们推荐使用红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特殊治疗方法（等级：1B）。 3、在没有出血或进行计划的微创操作时，我们不建议使用新鲜的冰冻血浆纠正化验室凝血异常（等级：2D