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627燒燙傷專案管理中心 出院準備計畫表 醫院名稱： 主責社工： 聯絡電話： 個案基本資料 姓名： 身分證字號： 預計出院日期： 性別：□男 □女 出生年月日： 年 月 日 就學狀況：□已畢業 □在學，就讀學校_______________________ 就業狀況：□1.就業中：現職：((((((((((((((((((((((( □2.未就業 連絡電話： E-mail： 戶籍地址： 居住地址： 聯絡人 關係 連絡電話 住址 家庭狀況： 家系圖： 出院評估 類別 評估內容 病情 說明 住院期間病情說明： □已說明病患病情及預後 □已說明醫療計畫 □已說明出院後續評估及建議 家屬反應：□溝通良好 □積極配合 □無法理解 □拒絕接受 □質疑 □過度期待及要求 □過度擔憂焦慮 □憤怒不滿 建 議：□可利用返診定期與醫師討論即可 □若病情重大變化時，務必主動溝通 □因家屬理解度不佳，應持續說明及溝通 護理 住院期間照護指導： □傷口護理 （□換藥敷料 □清潔 □日常觀察） □疤痕照顧 （□按摩 □癢） □疼痛緩解 □其他 衛教方式：□書面單張、光碟 □示範 □團體衛教 建 議：□僅需返診或訪視時提醒 □需密集□面談指導衛教 □電話衛教 營養 □無特別需求 □體重：____________公斤 □建議熱量攝取：________________ Kcal/天 □建議蛋白質類食物攝取______________ 克 □其他飲食注意事項：___________________________________________________________ 藥物 □無特別需求 □止痛藥：________________________________ □燙傷藥膏 □止癢藥物 □ 抗過敏藥物 □抗生素：_____________________ 指導事項：________________________ □鎮靜安眠藥物：_______________ 指導事項：___________________________ □其他特殊用藥 □其他服藥指導事項：________________________________________________________________ 照顧服務 □住院期間照顧：□24小時（□家屬照顧 □看護照顧） □陪伴照顧 □建議後續照顧：□仍需24小時 □輔助性照顧 □陪伴性照顧 □應可不需要照顧 精神 心理 □心理狀態評估 住院期間出現症狀：□譫妄 □急性壓力反應 □失眠 □焦慮 □憂鬱 目前仍持續之症狀：□譫妄 □急性壓力反應 □失眠 □焦慮 □憂鬱 □精神科藥物評估：□暫無需求 □有，目前用藥：________________ □建議精神科門診追蹤 □建議社區心理諮商服務 □須持續注意情緒變化及生活適應狀況 □情緒支持 □SAD PERSONS量表，分數： □PTSS-10量表，分數： 社工 家庭及人際支持：□非常充足 □充足 □尚可 □不足 □非常不足 經濟困難：□無 □有：____________________________ 資源資訊提供：□書面單張 □家屬座談會□面談諮詢 建 議： 出院後居家需求評估 個案及家屬主訴 醫院評估與建議 □1.轉其他醫院： □2.轉機構服務： □3.返家 居住縣市： 後續燒傷治療醫院：___________ 後續復健院所：_______________ *返家生活安排： 居住無障礙環境： □不需改善 □需改善：_________________ *居住照護環境調整（衛生、溫度、照顧）： □不需調整 □需改善：_______________ *主要照顧者：_______________ 關係：_____________ *服務需求： □個人生理照顧 □壓力衣穿脫協助 □居家復健指導 □就醫接送 □就醫陪伴 □家務協助 □送餐服務 □喘息服務 *返家生活安排： 居住無障礙環境： □不需改善 □需改善：_________________ *居住照護環境調整（衛生、溫度、照顧）： □不需調整 □需改善：_________