肺栓塞(2014年2月28日小讲课).ppt

2012/07/23心超:中度肺动脉高压（据三尖瓣返流测算估计 肺动脉收缩压63mmHg）伴轻中度三尖瓣返流?右房、右室增大；左室壁偏厚?左室舒张功能轻度减退轻微至轻度主动脉瓣返流心包积液 2012/07/23 诊断？ 下一步检查？ 处理 门诊随访 抗凝治疗5月后CTPA 肺动脉造影未见栓塞 下肢深静脉B超未见血栓形成 UCG复查提示左室舒张功能下降 D-dimer正常 下一步处理？ 故事继续进行。。。。。。 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见髂V和股V，其次盆腔V 上腔静脉径路：有增多 右心腔: 相对少见 病理与病理生理 栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 —— 缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？ ——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观 病理与病理生理 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 病理与病理生理 2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题 分流增加 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加，存在有通气无血流：死腔 通气功能障碍 栓塞后肺表面活性物质减少，肺不张，支气管痉挛 肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流 过度通气，低氧血症 临床征象与诊断－取决于 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 ——影响临床过程与结果 临床征象与诊断 心肺功能正常者可耐受大的栓塞而不出现明显肺动脉压力变化 患者有明显心肺基础病时，即使较小栓子，只要肺动脉平均压升高40mmHg,即可致急性肺心病 如无心肺疾病，只有肺循环50％以上受阻时才可能发生休克 临床征象与诊断 症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%）突然发生难以解释，伴心动过速 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 临床征象与诊断 猝死－肺动脉主干堵塞 急性肺心病－突发呼吸困难，休克，右心衰竭－堵塞2个肺叶以上 肺梗死－气短、胸痛、咯血和少量胸腔积液－外周肺血管堵塞 “不能解释的呼吸困难”－难以用心、肺实质和气道疾病解释的－栓塞面积较小，死腔增加 慢性反复性肺动脉血栓栓塞－表现为重症肺动脉高压和右心病，但无肺实质和气道疾病的依据 临床征象与诊断 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或怒张（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%-51%) 胸腔积液的相应体征（24%-30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 WBC升高，哮鸣音，胸膜摩擦音 胸水以少量常见，大量较少见，血性，渗出，可漏出（20％） 临床征象与诊断 疑诊PTE，注意DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体：排除价值 500mg/ml 敏感而非特异 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CT或电子束CT 核磁共振成像（MRI） 肺动脉造影 确诊方法 临床征象与诊断 深静脉血栓的辅助检查——与PTE检查同时进行 超声技术 MRI 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 静脉造影 CTV 诊断程序 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查 对疑诊病例合理安排进一步检查 核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影 寻找PTE的成因和危险因素 临 床 分 型 大面积PTE（massive PTE） －临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg,持续15min以上，除外新发生的心律失常、低血容量、感染中毒症等其他原因所致血压下降 临 床 分 型 急性次大面积PTE（submassive PTE） 不符合以上大面积PTE标准，但超声心动图上表现为右室运动功能减弱，（右心室壁运动幅度5mm，或舒张期右心室前后径/左心室前后径0.6），或在临床上出现右心功能不全的表现 急性PTE的治疗