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AKI的新概念及诊治进展 萧山区第一人民医院 杨爱华 命 名 Acute renal failure ARF Acute Kidney injury injury AKI Failure injury 发生了急性肾损伤,但还没有进入ARF阶段 意义: 更贴切的反映疾病的基本性质 对早期的诊断和治疗更具有积极意义 AKI 定义（诊断标准） 定义： 病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构及功能的异常。 诊断标准： 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50％ 或（和）尿量减少至0.5ml/kg/h×6h。 2002 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。 RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。 RIFLE分级标准 2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Vicenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。 2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。 AKI的分期 将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。 AKI 分期与RIFLE 的区别主要有： 去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； Scr 绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。 诊断标记物 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。 但是，血肌酐、尿量仍受到诸多因素的影响。 需要明确各指标反应的是肾功能的哪个方面 需要简单、便捷、廉价的检测方法 如何将AKI各种生物指标结合起来用于AKI的检测，包括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断。 此外，针对急性肾小球疾病引起AKI、急性间质性肾炎（特别是药物引起的AIN）的生物标志物，目前国际上尚缺乏相关的研究。 新的生物学指标 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) 肾脏损伤因子1(KIM-1) 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 钠氢交换子3(NHE3) 白细胞介素-18(IL-18) N-乙酰-B-D-氨基葡糖糖苷酶(NAG) 基质金属蛋白酶-9(MMP-9) Cystatin C的特征 半胱氨酸蛋白酶抑制因子 低分子蛋白(13KD)， 所有有核细胞均恒定产生 肾小球自由滤过 被小管吸收后催化降解 肾外干扰少 容易获得（血清和尿液） 检测简单、快捷， 反应GFR 反应AKI的原因、疾病严重程度和恢复 肾脏损伤因子－1(KIM-1)的特性 跨膜蛋白 潜在的肾小管上皮细胞增生调节分子 可以预分析和常规分析 安全内源性物质 容易获得（尿液） 肾外干扰？ 检测简单、便捷、昂贵？ 能够反应肾脏损伤 能够反应AKI的病因、严重程度和肾脏恢复 NGAL的特征（ Neutrophil gelatinase associated lipocalcin中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白) 低分子蛋白 肾小管上皮细胞生长调节因子 可以作为常规分析指标 安全内源性物质 容易获得（血清和尿） 肾外干扰因素不明 检测简单、快速、廉价？ 能够反应肾脏损伤 反应AKI的原因、严重程度和恢复？ 新的有前途的指标正在实验中 目前仍在使用肌酐和尿量作为AKI的生物指标 所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实（原因和分期） 预防和治疗 一级预防：是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。ADQI 2004 年在意大利Vicenza 举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下： （1）尽可能避免使用肾毒性药物； （2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效； （3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（C