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消化系统 食管疾病 食管癌Esophageal Carcinoma 插播： Barrett食管：食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代 1、流行病学及病因学epidemiology and etiology: 流病： 我国是世界上食管癌高发区之一，仅次于胃癌居第二位。 国外食管癌的高发区分布于中亚一带、非洲、法国北部和中南亚。 我国分布于太行山地区、秦岭地区、闽、粤交界地区以及湖北、山东、江苏、陕西、甘肃和内蒙古及新疆。 男多于女 1、化学、生物病因：亚硝胺nitrosamines与真菌fungi污染 2、食物中微量元素含量低（钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低缺乏维生素维生素A、维生素B2、维生素C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点食物过硬、过热、进食过快炎症、创伤或口腔不洁、龋齿第一狭窄部位于咽与食管交接处，距中切牙15cm; 第二狭窄部位于位于食管与左主支气管交点处气管杈水平，左主支气管跨越其前方相当于胸骨角或第4与第5胸椎椎间盘水平，距中切牙25cm; 第三狭窄部为食管通过膈食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙40cm。 食管的两端，即第一和第三狭窄部经常处于闭合状态，前者阻止在吸气时空气从咽进入食管，后者可防止胃内容物逆流入食管。第二狭窄部由邻近的主动脉弓和左主支气管挤压所致，此狭窄部并不影响食物的通过，也无生理功能上的意义，但第二狭窄部常是异物嵌顿滞留及食管癌的好发部位。 中段较多，下段次之，上段较少。 @@病理分型： @大体：髓质型（早）medullary，缩窄型（较早）sclerotic，蕈伞型（晚）mushroom，溃疡型（最晚）ulcerative @组织：腺癌（食管下段或胃食管交界）、鳞癌 @@扩散及转移 粘膜下向食管全周及上、下扩散，亦可@跳跃转移 主要经淋巴途径： 上段-锁骨上窝及颈部淋巴结 中、下段-食管旁-气管分叉-腹主动脉旁淋巴节-锁骨上淋巴结 绿皮书：气管旁淋巴结、贲门淋巴结、胃左动脉旁淋巴结 @@3、临床表现 早期表现：食物哽噎感、胸骨后烧灼感、食管内异物感，症状不明显，时轻时重，进展缓慢 典型表现：（中晚期）进行性吞咽困难 晚期表现： 声音嘶哑——喉返神经recurrent laryngeal nerve 大呕血——侵犯主动脉 进行性呛咳、肺部感染——食管气管瘘 Horner综合征——颈交感神经节 消瘦、脱水、无力 查体是注意远处转移体征：淋巴结肿大、肝肿大、腹水、胸水 @@4、诊断 病史+临床表现+辅助检查 疑诊——食管吞钡双重对比造影 纤维食管镜检查+活检=确诊 超声内镜检查EUS判断浸润层次，评估手术切除性 5、辅助检查 1、食管吞钡X线检查barium 早期食管癌 X线表现： 局限性粘膜断裂breakage 局限性管壁僵硬stiffness 局限、小的充盈缺损filling defect 小龛影niche 晚期食管癌 X线表现： 充盈缺损、管腔狭窄、梗阻 2、带网气囊脱落细胞检查（普通人群发病率筛查） 3、食管镜 4、CT、放射性核素P32检查 @@6、鉴别诊断 早期：无吞咽困难者 1、食管炎esophagitis 2、食管憩室diverticulum 3、食管静脉曲张varicosis 已有吞咽困难者的鉴别诊断： 1贲门失弛缓症achalasia 2食管良性狭窄 3食管良性肿瘤（平滑肌瘤leiomyoma） 7、治疗 手术、放射、药物综合治疗 手术疗法：首选 原则：肿瘤完全性切除（瘤上下缘5~8cm以上）和淋巴结清扫 @手术适应症：颈段 3cm；胸上段 4cm；下段 5cm 手术禁忌症： 食管病变广范或累及临近器官 已有锁骨上淋巴结转移者 有严重心、肺、肝功能不全 严重恶病质者 手术方法： 原则上应切除食管大部分，食管切除范围距癌肿5-8cm。 代食管器官：胃、结肠、空肠 手术径路：下段-左胸切口 中段-右胸、腹切口 姑息性减状手术：食管置管术、胃造瘘术、食管胃转流术 放疗：上段食管癌多采用放疗 药物疗法 展望：经口Orvil全腔镜食管癌根治术；颈部电视腔镜食管癌微创治疗 小肠疾病 解剖生理概要 十二指肠（25~30cm） 空肠 (2/5） 回肠（3/5） 全长3—5.5米 血供：肠系膜上动脉 特点： 近端稠密，动脉弓短、少。 远端分支多、直枝少 生理功能：消化、吸收；分泌功能；免疫功能 炎性疾病 克罗恩病 病因：不明 病理：肉芽肿性炎症病变，伴有不同程度的纤维化 临