熊旭东教授卒中相关性肺炎的中西医治疗.pptVIP

SAP发病机制 卒中后机体的免疫功能障碍 卒中后吞咽障碍 神经源性肺水肿 交感-肾上腺系统过度兴奋 肺淤血水肿，氧弥散功能障碍 气道清理能力降低 SAP中医药治疗进展 清热化痰法 益气化痰法 通腑化痰法 化痰开窍法 扶正固表法 耐碳青霉烯酶类肠杆菌(CRE) CRE主要指对亚胺培南、美罗培南及多尼培南中任何一个药物耐药，并且对头孢曲松、头孢噻肟和头孢他啶耐药的肠杆菌科细菌，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最常见。 碳青霉烯酶分类 Ambler分级 酶的类型 水解底物 存在细菌 不能水解的抗生素 A(青霉素酶) KPC SME，NMC, IMI，GES 青霉素类，一、二、三和四代头孢菌素，碳青霉烯类 阴沟肠杆菌，黏质沙雷菌，肺炎克雷伯菌 β-内酰胺酶抑制剂，替加环素，多黏菌素 B(金属酶) NDM-1，IMP,VIM 青霉素类，一、二、三和四代头孢菌素，碳青霉烯类 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌 氨曲南，替加环素，多黏菌素 D(OXA酶) OXA 青霉素类，一、二代头孢菌素，碳青霉烯类 对三、四代头孢菌素水解活性低，替加环素，多黏菌素 main resistance mechanisms L. Silvia Munoz-Price Robert A. Weinstein. N Engl J Med. 2008; 358:1271-81. 碳青霉烯暴露是CRKP感染独立预测因子 2005-2011 CHINETCarbapenem resistance rate of K. pneumoniae (%) p.k number 2005 2136 2006 2834 2007 3037 2008 3435 2009 4556 2010 2093 2011 6981 鲍曼不动杆菌感染的高危因素 碳青霉烯暴露史 ICU入住史 机械通气史 留置各类植入导管或装置 晚发性院内感染 所在病房非发酵菌流行 CID 2010; 51:S48–S53 碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素 碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物 多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加 CRAB分离前抗生素使用 C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2010. 72.8％ CRAB感染患者分离前30天内使用了碳青霉烯 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 根据药敏试验结果，选用抗菌药物； 联合用药，特别是对于XDR或PDR菌株的感染； 通常需用较大剂量； 疗程常需较长； 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案； 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整; 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌； 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。 中国鲍曼不动杆菌感染诊断与防控专家共识 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 氨基糖苷类：阿米卡星 多黏菌素类：分为多黏菌素B及多黏菌素E(colistin，黏菌素) 替加环素(tigecycline)：为甘氨酰环素类抗菌药 四环素类 ：米诺环素（31.2%） 利福平 其他 ：喹诺酮类 、第三及第四代头孢菌素 、其他β内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林/他唑巴坦。但耐药率达64.1％～68.3％ 中国鲍曼不动杆菌感染诊断与防控专家共识 MDRAB感染 头孢哌酮/舒巴坦 氨基糖苷类 氨苄西林/舒巴坦 + 碳青霉烯类 氟喹诺酮类 中国鲍曼不动杆菌感染诊断与防控专家共识 XDRAB感染 两药联合用药方案 舒巴坦或含舒巴坦合剂＋米诺环素(或多西环素)或多粘菌素或氨基糖苷类或碳青霉烯类或利福平等 多粘菌素＋利福平或舒巴坦(或含舒巴坦合剂)或碳青霉烯类 替加环素＋含舒巴坦合剂或碳青霉烯类或多粘菌素或喹诺酮类或氨基糖苷类 中国鲍曼不动杆菌感染诊断与防控专家共识 XDRAB感染 三药联合方案 舒巴坦或含舒巴坦合剂＋多西环素＋碳青霉烯类 亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素 中国鲍曼不动杆菌感染诊断与防控专家共识 替加环素抗菌谱 替加环素组织浓度 替加环素对耐药菌的敏感性 刘又宁等.中华结核与呼吸杂志，2012，35(10):739-748 J. Silva-Sanchez.DiagnosticMicrology and Infectious Disease. 2011,70:270-273 美国感染病学会MRSA感染治疗指南 (2011年1月) 中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(