AECOPD临床思维.pptVIP

机械通气应充分考虑患者康复的可能性,经济承受能力 维护病人尊严, 最大限度的做出有利于病人的治疗选择 姑息性治疗的概念 治疗-机械通气 治疗—机械通气 病理生理基础： 1、动态的肺过度充气（DHP） 2、内源性呼吸末正压（PEEPi） COPD患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人 COPD Saetta. 1998 应用于严重的COPD急性加重期患者，其主要目的是降低病死率，并缓解临床症状 与有创通气相比，无创可以缩短撤机时间、住院时间，降低VAP的发生率 急性加重期，非侵入性正压通气（NPPV）可改善血气和pH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，降低住院天数。 治疗-无创机械通气的优点 AECOPD患者NIV的适应症 NIV的适应症：至少符合以下一个条件 呼吸性酸中毒（动脉血PH≤7.35/或PaCO2＞45mmHg） 严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳 呼吸功增加（例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动； 或者肋间肌群收缩） NIV的相对禁忌症 呼吸停止或者呼吸明显抑制 心血管系统不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变、不能合作 易误吸者 分泌物粘稠或量大 近期面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 AECOPD患者NIV的相对禁忌症 通气模式选择与参数调节 常用NIV通气模式包括： 持续气道正压（PAP） 压力/容量控制通气（PCV/VCV） 比例辅助通气（PAV） 压力支持通气+呼吸末正压（PSV+PEEP）/BiPAP 参数调节：采用适应性调节方式 呼气相压力（EPAP）从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平 吸气相压力（IPAP）从4-8cmH2O开始，待患者耐受后在逐渐上调 连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大 面罩的合理选择是决定NIV成败的关键 合理的连接流程 无创呼吸机与患者的连接 鼻罩﹑面罩和全面罩管在NIPPV中的比较 鼻罩 面罩 全面罩 通气效果 + ++ +++ 耐受性 +++ ++ ++ 漏气 ++ + ++ 死腔 + ++ +++ 墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系 氧气流量(L/min) 2 4 6 8 10 面罩氧浓度 27% 34% 41% 50% 54% 严重的胃肠胀气 误吸 口鼻咽干燥 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤 排痰困难 幽闭症 气压伤 治疗-无创机械通气的常见不良反应 AECOPD患者有创通气指征 不耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV） 呼吸或心跳停止 呼吸停止伴有意识丧失 精神状态受损，严重精神障碍需要镇静控制 严重误吸 长期不能排出呼吸道的分泌物 心率＜50次/分，伴有意识丧失 严重血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应 严重的室性心律失常 威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV AECOPD并发呼吸衰竭时的有创通气治疗 与患者的连接 气管插管或气管切开 通气方式 辅助控制通气、SIMV、PSV 最初治疗目标 气体交换得到改善，呼吸肌群得到休息 呼吸机参数 潮气量：7-9ml/kg，通气频率：10-15次/min，吸呼比：1:2/1:3，吸气流速（＞60L/min） 吸入氧浓度SaO2＞90% 最小的PEEPe，吸气末平台压≤30cmH2O 如有必要可采用允许性高碳酸血症的策略 主要缺点 气管插管和气管切开的并发症 肺泡过度充气的危险、气压伤 妨碍患者摄取足够的营养，妨碍患者活动 机械通气时的吸入治疗需要关注的问题 雾化的雾粒是否影响呼吸机的呼出气监测（说明书） 驱动压力和流量足够，看到明显的气雾输出 雾化时吸气流量、潮气量的变化（呼出潮气量不准确） 对人机同步的影响 无创正压通气的辅助撤机中应用 肺部感染控制窗（PIC window) 治疗：痰液引流、有效抗菌治疗 时间：5-7天 后果：脱机困难和VAP AECOPD并发症的处理 AECOPD并发心力衰竭和心率紊乱的处理： 利尿剂的应用 强心剂的应用：对右心衰缺乏疗效，对左心衰可适当应用，但需十分小心 心律失常的治疗：识别和治疗引起心率紊乱的代谢原因 AECOPD并发肺栓塞 原因：低氧血症、肺源性心脏病伴右室壁栓子形成、长期卧 床深静脉血栓形成 诊断：螺旋CT和肺血管造影是主要手段 血浆D-二聚体升高 核素通气-血流灌注扫描 发现深静脉血栓形成 预防：对卧床、RBC增多症和脱水的要考虑抗凝治疗 治疗；抗凝、溶栓 AECOPD并发症的处理 患者，男性，77岁，因“反复咳痰、胸闷10余年，再发伴低热半天”，门诊