连续性血液净化在重症监护病房中的应用剖析.ppt

连续性血液净化在重症监护病房中的应用 广州市第一人民医院柳惠玉 前　言 连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 CBP的理论发展史 1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT） 1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床 1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理论 首次描述的CAVH (1977) 连续性血液净化命名 连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP 连续性肾脏替代疗法（CRRT） *缓慢持续超滤 (SCUF)　　* 持续静（动）-静脉血液滤过(CV(A)VH)　　* 持续静（动）-静脉血液透析(CV(A)VHD)　　* 持续静（动）-静脉血液透析滤过(CV(A)VHDF) 　　 * 持续静-静脉高通量透析 (CVVHFD)　　* 血浆置换（ PEX）　　* 血浆吸附灌流 ( PAP) 连续性静脉——静脉血液滤过 CVVH 原理 透析：半透膜两侧溶液进行溶质交换的过程 肾脏：肾小球滤过、肾小管重吸收 半透膜：布满微孔的薄膜，允许水、小分子 溶质通过，大分子溶质、细胞不能通过 生物半透膜：腹膜 原理-超滤 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧向低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。连续性血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。 原理-超滤 对流 在压力梯度作用下，液体通过半透膜的转运过程 动力：半透膜两侧压力差 影响因素 跨膜压：静水压差 溶质浓度梯度差 压力控制超滤的改良：TMP已包括静脉压 容量控制超滤：根据超滤量改变TMP CRRT的适应症 1． 肾性适应症 — 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗 ?（1） 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：　　 ①血流动力学不稳定； ②液体负荷过重； ③处于高分解代谢状态； ④脑水肿； ⑤需要大量输液。（2） 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：　　 ①尿毒症脑病； ②尿毒症心包炎； ③尿毒症性神经病变前稀释 CRRT的适应症 2.非肾性适应症 — 由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 ? （1） 全身炎症反应综合症或全身性感染： ①大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）； ②血滤膜对炎性介质的吸附作用。持续血液滤过可有效地清除TNF-α, IL-6, IL-8等炎性介质。 CRRT的适应症 （2） 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）： ①超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水 ②CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。 （3） 心肺转流术中与术后： 应用SCUF或CVVH治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。 CRRT治疗优点 适用紧急肾脏替代治疗 准备工作20分钟内完成 方法简单 操作方便 不需要透析装置 不宜做HD或PD者亦适用 滤器膜生物相容性好 适用于MODS治疗 尤对ARDS者 持续性低流率替代肾小球滤过 血液动力学稳定 对心血管功能影响小 避免快速体液清除和氮质浓度明显变化 不易发生失衡综合征 可自静脉通路输高渗糖及全静脉营养液 败血症者可在血路附加细菌吸附装置 通过超滤液物质检测 了解病情变化 CRRT缺点 清除SBUN能力有限 高分解代谢者 SBUN难降至35mmol/L以下 因血流及压力原因 凝血机会↑ 超滤液量大 必须监测电解质 超滤液过多时 血容量↓ 穿刺部位出血 感染 肝素剂量大可引起全身出血 空气栓塞 开始时机 少尿(尿量少于200 ml/12小时)； .无尿(尿量小于50ml/12小时) .严重的代谢性酸中毒(PH 小于7.1) .氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L); .高钾血症 (血钾浓度大于6.5 mmol/L)； .可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)； .严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 m