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NCCN指南之——姑息治疗 肿瘤内科 李星 一卡双待的中国肿瘤科 姑息治疗可下降死亡前60天静脉化疗率 改善生活质量 原来美国是土鳖 美国有专门的姑息治疗门诊 但是患者不能同时报销姑息治疗和肿瘤治疗的费用 心理咨询等一般性咨询是自费项目 姑息治疗——定义 以患者或家属为中心 减轻症状，尤其疼痛 包括心理治疗和精神关怀 关注病人和家属的价值观、文化、需要、信仰 贯穿治疗全过程 由肿瘤科医生开始，由姑息治疗科强化 姑息治疗的流程——评估 无法控制的症状 与肿瘤诊断和治疗有关的精神压力 心理和生理的合并症 预期寿命 患者及家属对疾病的认识和决策方式 患者及家属对姑息治疗的要求 患者及家属教育 抗肿瘤治疗 合并症处理 控制症状 临终关怀医院 生命支持治疗的选择 加速死亡的治疗 心理问题治疗 心理和精神支持 文化干预 社会支持 即将死亡的病人 姑息性镇静 对家属及直接照顾人 死亡后立即关注 丧亲支持 肿瘤风险评估 姑息治疗主要内容 呼吸困难 评估症状的严重性 对因治疗 放化疗 胸腹水及心包积液 支气管扩张剂、利尿剂、激素、抗生素、血制品等 减轻症状 氧疗 对病人及家属的教育、心理、情感支持 空调、风扇、压力控制、放松疗法、提高舒适度 吗啡、安定 无创呼吸机 厌食症 评估体重下降的速度和程度 可能治愈的原因 早饱：胃复安 口咽疾病：味觉障碍、口腔干燥、黏膜炎 恶心呕吐 焦虑抑郁 便秘：疼痛、疲劳、饮食问题、疾病本身 药物副作用 内分泌失调 性腺、甲状腺、生化变化 厌食症 药物治疗 甲地孕酮、地塞米松 体育运动 社会经济原因 营养科会诊 肠内肠外营养支持 临终厌食症 病人与家人的价值观 提供家属其他帮助病人的方法：除了喂食 情感支持 焦虑抑郁治疗：米氮平 放弃营养支持的家属情感支持 教育患者家属顺其自然 无饥饿感是终末期病人的常见症状 病人也许吸收不了 人工营养支持的副作用 口干的局部处理 撤掉营养支持不会加剧病人的痛苦 恶心、呕吐 放化疗相关 便秘-粪便阻塞-肠梗阻 胃轻瘫（胃复安） 脑转移瘤（地塞米松、姑息性放疗） 胃流出道梗阻（胃肿瘤或肝功能差）（强的松、PPI、胃复安、支架） 代谢异常（高钙、脱水） 药物相关：血药浓度监测（地高辛） 吗啡（换药、减量、药物干预） 精神性呕吐：恐惧感 非特异性呕吐 氟哌丁醇 安定 胃复安 氯丙嗪 格拉司琼 非经口给药 针灸 催眠 生物行为治疗 便秘 评估原因和严重性 排除梗阻性原因 其他原因：高钙、低钾、甲减、降糖药、其他药物 促动力药 便塞停 胃复安 莫沙必利 增加内容物 长松、杜秘克 增加水分 硫酸镁、番泻叶 排出 护士的壮举 开塞露 保留灌肠 睡眠障碍 评估恐惧、焦虑、躁狂 睡眠节律紊乱 多导睡眠图 疼痛、恶心呕吐 药物副作用和戒断反应：糖皮质激素、性激素、中草药、抗抑郁药、苯二氮卓类 呼吸睡眠障碍和周期性肢体运动障碍 不宁腿综合症 药物治疗 唑吡坦、劳拉西泮、米氮平 咖啡因、利他林、右苯丙胺、莫达非尼 认知行为治疗：诱因控制、放松训练、睡眠教育 CPAP 躁狂 寻找可能的原因： 代谢紊乱 缺氧 肠梗阻 感染 脑转移 尿路梗阻 戒断反应 避免苯二氮卓类 减少或避免诱发药物 氟哌啶醇、奥氮平、氯丙嗪 常规剂量搞不定：劳拉西泮 调整或换用其他阿片类药物 维思通、喹硫平 留陪人 社会支持 照顾人员 安全的家庭环境 运输充足 经济支持 社会救助 对家属和照顾人员的教育 家属和照顾人员的压力 丧亲关怀 讨论与疾病有关的个人、精神、文化问题 翻译人员 细致讨论预后 评估病人的需要 解释死亡的过程和事件 回应家属的需求 丧亲关怀 情感支持 家庭矛盾 翻译人员 文化差异 评估家属及病人对病情的了解 评估患者决策能力，是否委托家人 评估病人希望家属知道什么 评估病人想知道什么 提供便捷的信息 评估病人-家属决策模式 病人和家属可能随时可能变卦 评估病人及家属的核心利益 鼓励病人总结一生，写出未完成的事情，弥补不良人际关系，理顺任务 临终关怀医院 帮助实现实际的愿望 充分尊重病人及家属的决定 尊重文化 死亡教育 不要孤独的死去 纪念仪式等 距离死亡数月 鼓励确定家属及代理人的权利 分析恐惧和焦虑 评估病人决策能力和代理人 鼓励病人探讨个人价值和临终治疗措施 距离死亡数周 讨论死亡地点 确定病人的决定，可能更改 平息家庭矛盾 放弃抢救同意书 遗体捐献同意书