肝硬化腹水指南指导下的临床应用讲述.pptVIP

邵鸣 副主任医师全国疑难及重症肝病攻关协作组 委员山西省中西医结合肝病专业委员会 副主任委员山西省感染病学会 常委山西省医师协会肝病分会 常委山西省医师协会感染病分会 常委山西省医师协会消化分会 常委 肝硬化腹水指南指导下的临床实践 循证医学 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。 《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南》 《2010年EASL临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理》 中国没有相应指南，国外指南要结合中国国情，注意“水土不服”。庸医－良医。 指南与患者之间，医生是桥梁。 病历资料 王某，男性，50岁。 查出肝硬化1年余，腹胀、腹痛、纳差10余天。 于2015年6月13日入住我院。 1年前曾在外院诊断为“肝硬化腹水”进行治疗，出院后服用恩替卡韦。 病历资料 体格检查： 慢性病容，消瘦体型，全身皮肤轻度黄染，蜘蛛痣（+），甲床毛细血管搏动症（+），腹部膨隆，腹部压痛（+），反跳痛（+），双下肢凹陷性水肿。 辅助检查： TB:70umol/L　DB:20umol/L（间接胆红素升高为主）　ALT:24U/L　AST:50U/Ｌ　ChE:2177U/L　TP:53g/L　Alb:32g/L Glu:5.19mmol/Ｌ　K:4.28mmol/L　Na:135mmol/L　HGB:72g/L　PLT:13×10^9/L　PT:14（Sec）　HBsAg(+)　抗-HBc(+)　AFP:1.17IU/ml　HBV DNA1.0×10^2IU/ml　 病历资料 彩超： １.肝硬化脾大伴中量腹水。 ２.胆囊结石、囊壁水肿。 腹水总蛋白8.6g/L。 血清腹水白蛋白梯度（SAAG）:27g/L。 中性粒细胞绝对值（PMNs）：0.084×109/L。 未做细菌培养。 诊断：病毒性肝炎（乙型）　肝炎肝硬化（失代偿期）　 自发性细菌性腹膜炎（SBP）？ 是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？ 无并发症的腹水分级和治疗选择 是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？ 判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。 穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的侧支循环。 腹水检验：常规　细胞计数和分类，总蛋白和白蛋白。 是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？ 血清腹水白蛋白梯度≥11g/L，有门静脉高压，其准确性达97%，如合并引起腹水的其他原因仍然不变，即使输液和使用利尿剂也不影响。 腹水细胞学检查：腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性。 未做腹水细菌培养：由于SBP患者的腹水中细菌浓度非常低，腹水培养阳性率不高。 个人观点： 血性腹水一定要排除肝癌。 多次排放腹水可能有渗血。 处理：入院后当天进行了腹腔穿刺。 是否需要限盐？ 目前推荐适度限钠80-120mmol/d（4.6-6.9/d盐），普通中国人一天不加盐饮食相当于盐2.5g左右，因此，相当于每天烹调食物给予食盐2-3g左右或酱油10-15ml。过度限盐营养不良的潜在风险升高，利尿剂诱发的肾功能损害、低钠血症明显增加，因此，过度限钠并不可取。 处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。自助厨房做饭。液体尽可能用糖（糖尿病例外）。 如何应用利尿剂？ 上午一次口服呋塞米和螺内酯，比例为1:2.5避免夜尿。 呋塞米口服不静脉用。 结合院外使用利尿剂情况，起始剂量可从10mg:25mg开始，每3－5天可同比例增减。 长期目标：以最低剂量或渐停药，维持患者无腹水状态。 血钾3mmol/L,呋噻米；血钾6mmol/L，停螺内酯，余调整比例。 体重下降标准：有周围水肿1kg/d（可放宽），无周围水肿0.5kg/d。 严重低钠血症（血清钠120mmol/L），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化，应停止所有利尿剂。 处理：呋塞米20mg,螺内酯40mg，每天早上1次顿服。 是否需要限水？ 一般不需要限制液体，除非血钠125mmol/L。 低钠血症限水，注意限制液体，可使用白蛋白。 托伐普坦。 处理：不限水，但输液量尽可能少，药物尽可能少，保肝药不用。 对于张力性腹水首选办法是什么？ 先放腹水，缓解压迫。上压心肺、中压胃肠、下压肝肾。然后用利尿剂。 处理：诊断性腹腔穿刺术，并排放腹水1000ml（感染性腹水）,淡黄色，微混。 避免或慎重使用的药物有哪些？ 动脉血压可独立预测肝硬化的生存率，平均动脉压82mmHg的患者