ICU血糖控制7.pptVIP

重症患者血糖控制 侯粲 湘雅二医院ICU 重症患者血糖升高的因素 肠外营养及抗生素溶液中使用静脉葡萄糖 应激性激素的释放（如肾上腺素和皮质醇） 外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用 严重感染或者外科创伤患者中介质的释放 抑制胰岛素的释放 糖异生作用增强 糖原合成受到抑制 组织的葡萄糖摄取能力下降 应激性高血糖 危重病人只要血糖高于110mg / dL（6.1mmol/L）都被定义为应激性高血糖。 应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗，使血糖显著增高。 依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。 糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病情重、预后差，病死率高。 高血糖状态的机体 组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱 组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤 白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染 淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合 二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全 严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等 血糖升高的危害 术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素。高血糖可影响伤口愈合，增加感染易感性和重要脏器功能衰竭的发生及死亡率。 心血管病患者，急性高血糖可损害患者的心肌缺血保护机制，即缺血预适应能力，诱导心肌细胞凋亡，增强缺血再灌注损伤，增大心肌梗死面积。增加充血性心力衰竭和心源性休克的发生率,增加急性心肌梗死病死率。 高血糖致缺血性脑卒中患者梗死面积增大及功能恢复不良，增加患者的致残率和病死率。 高血糖可降低肌体的免疫力增加感染机会。 脓毒血症患者血糖升高，增加患者的多脏器功能衰竭机会及死亡率。 ICU不同疾病血糖控制水平推荐 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3 mmol/L(150 mg/dl)，可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平，早期应每30~60 min测定1次血糖，稳定后4 h测定1次(推荐级别：D级)。 严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠内营养的营养方案(推荐级别：E级)。 脓毒血症患者血糖要求降到8mmol/L以下，以降低患者的多脏器功能衰竭机会及死亡率。 缺血性中风血糖超过7mmol/L，可致患者梗死面积增大及功能恢复不良。 ICU血糖控制目标 住院患者血糖控制的共识声明-2009年AACE和ADA专家共识小组 对于危重患者，需要控制持续性高血糖，血糖水平10mmol／L时，即应该开始使用静脉输注胰岛素治疗； 一旦开始使用胰岛素治疗，建议大多数危重患者的血糖范围应控制在7．8～10 mmol／L之间，在某些情况下(如采用肠道外高营养的外科ICU患者)血糖控制目标为6．1—7．8 mmol／L可能是合理的，但血糖水平6．1 mmol／L或10 mmol／L可能是不可以接受的； 静脉输注胰岛素是危重患者达到并维持血糖控制的首选方法；建议采用经过验证的静脉输注胰岛素方案，其安全性和有效性已经得到证实，低血糖的发生率较低；静脉输注胰岛素时，必须密切监测血糖水平，以尽量减少低血糖的发生，并且达到理想的血糖控制。 对于非危重患者，就大多数应用胰岛素治疗的患者而言，在能安全达到血糖控制目标的情况下，餐前血糖目标通常应该7．8 mmol／L，随机血糖水平10 mmoL／L。 ADA：Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2011 Critically ill patients: Insulin therapy should be initiated for treatment of persistent hyperglycemia starting at a threshold of no greater than 180 mg/dl (10 mmol/l). Once insulin therapy is started, a glucose range of 140–180 mg/dl (7.8 to 10 mmol/l) is recommended for the majority of critically ill patients. (A) More stringent goals, such as 110– 140 mg/dl (6.1–7.8 mmol/l) may be appropriate for selected patients, as long as this can be achi