连续性血液净化的三个问题.ppt

本研究表明，危重病人伴AKI者，增加肾替代治疗的剂量与常用的剂量相比，并未提高疗效。死亡率、肾功能恢复率、肾替代治疗的持续时间或非肾器官衰竭的发展两组间均无明显差异。 当然ATN研究并不意味剂量不重要，因各种方案已达到“透析充分”的标准，该研究只说明在此基础上再增加剂量并未提高疗效。血流动力学不稳定的病人，强化治疗并不优于稍强治疗，但也不意味大剂量RRT无优点。目前的肾替代治疗未能完全替代肾脏的主要功能，如没有下调在AKI发病机理中具有主要作用的炎症反应。 * 我们再来看第二个研究。RENAL研究 2005年12月30日 至 2008年11月28日，澳大利亚和新西兰的35个ICU参加，文章发表在2009年10月22日新英格兰医学杂志。 * 研究人群： 患者满足以下开始CRRT标准中至少一条 ? ? ?1)少尿（6小时尿量 100 ml），且对液体复苏治疗无反应 ; 2)血钾 6.5 mmol/L ? ? ? 3) ?严重酸中毒 (pH 7.2) ? ? ? 4) ?BUN 70 mg/dl (25 mmol/L) ? ? ? 5) ?Cr 3.4 mg/dl (300 μmol/L) ? ? ? 6) ?出现明显的器官水肿（如肺水肿） ? * ? * 干预治疗 ? ? ? 治疗模式为CVVHDF，后稀释方式 ? ? ? 透析液与置换液使用 Gambro 的 Hemosol BO 液 ? ? ? 透析液:置换液=1:1 ? ? ? 根据随机分组时患者体重计算治疗剂量为 40 ml/kg/hr 和 25 ml/kg/hr ? ? ? 血流速 150 ml/min ? ? ? 使用 金宝的 AN69 滤器 * 研究预后 ? ? ? 主要研究终点：随机分组后90天病死率 ? 次要终点包括：随机分组后28天病死率，ICU病死率，住院病死率，终止肾脏替代治疗，ICU住院日，总住院日 ，机械通气时间，肾脏替代治疗时间，90天时透析状态，新出现器官功能衰竭。 * * 结果： 28天病死率 38.5% vs. 36.9% 90天病死率 44.7% vs. 44.7% 无差异 随机分组后28天和90天仍接受肾脏替代治疗的患者比例无差异（14.5% vs. 12.2%, 6.8% vs. 4.4%） * 结论： 治疗剂量 25 ml/( kg·h)并无益处 不支持使用高容量 CRRT ? 本研究结果并非说明 RRT 强度不重要，仅证实治疗强度超过某一充足水平并无额外益处 ? * 总结评价： 欧洲的研究、RENAL 和 ATN 研究的阴性结果并不意味着 RRT 的治疗强度不重要 ? ? a) 已有大量研究显示RRT强度与预后的关系密切 ? ? b) 上述三项研究仅表明，当达到一定的治疗剂量后，进一步增加治疗强度不能改善临床预后 ? c)应对实际治疗剂量进行评估 多种原因可致CRRT在实施过程中被中断，造成剂量减少与疗效下降，大量研究证明，临床肾脏替代治疗剂量常低于处方剂量的20%，因此临床实际肾脏替代治疗剂量常不充分，所以ICU医师在设计处方剂量时应考虑上述因素，更重视临床实际完成剂量。?ATN研究实际治疗剂量相当于处方剂量的 89% 和 95%，RENAL研究 为 84% 和 88% ? ? ???从而确保治疗剂量充分（达到上述两项研究中的低强度治疗组水平） ? d) 个体化治疗的重要性 ? ? ? ???高强度治疗可能用于治疗高钾血症、代谢性酸中毒以及极度高分解代谢 ? ? ???RRT 的充分性不应仅采用小分子量溶质清除率评价 ?，毕竟ICU中最常用的血液滤过，主要清除中分子溶质。 * 连续3项大样本RCT证明，大剂量肾脏替代治疗并不能改善急性肾衰患者预后，这提示肾脏替代治疗的剂量问题仍未解决。 因此对于热衷于采用高容量 CRRT 的医生或许需要更多的思考： ? ? a) 高容量 CRRT 改善预后的可能机制是什么？ ? ? ? ???滤器对炎症介质的吸附作用： ? ? ? ???滤器对炎症介质的对流清除： ? 从来没有临床试验证实其对病死率的影响 多中心研究均未证实高强度治疗和低强度治疗存在显著差异 ? ? b) 我们在临床上观察到的个案是否排除了液体平衡的影响？ ? ? ? ???如果通过 CRRT 实现负平衡后患者病情好转，无法证实其清除炎症介质的作用是主要机制。 现在有文献证明，ICU中更好的控制液体，可以改善患者预后。 * * 那么我们该如何设定